Carl Rogers revisitado.

La obra de Rogers ha inspirado y sigue inspirando a muchos profesionales de varios campos, especialmente en Estados Unidos: psicólogos y psiquiatras, trabajadores sociales, educadores.

Cuando me formaba en psiquiatría, y me preguntaba como situarme para hablar con los pacientes, la primera recomendación que recibí fue familiarizarme con las ideas de Carl Rogers. Fue un consejo que no seguí, para lanzarme a la lectura sistemática de Freud siguiendo otras recomendaciones.

Hoy, tras ser un asiduo -y un poco fatigado- lector de la clase de intricados y abstrusos ensayos que con frecuencia produce el psicoanálisis, el encuentro con la obra de Carl Rogers (1902-1987) me parece fresco e inspirador, pero también una mezcla inicial de interés y desconfianza. Así que en mi relectura veraniega de la obra de 1961 de Carl Rogers “El proceso de convertirse en persona. Mi técnica terapéutica”, (Paidos, 1972), me he propuesto hacer un poco de exégesis de su obra y tratar de formarme una opinión sobre ella para compartirla en el blog.

Comencemos constatando que, como indica su subtítulo, se trata de una obra que se concentra en su mayor parte en la descripción y justificación de su técnica terapéutica, dejando sin tratar otros temas de gran importancia, como pueda ser el como concibe la formación de un psicoterapeuta.

Parte de la ambivalencia que me produce la obra de Rogers procede de forma y la convicción con la que expone sus ideas, muchas de las cuales son presentadas como el producto de una prolongada reflexión personal. Su obra, en su mayor parte, tiene la forma de un testimonio.

Comienza el libro presentando una reseña autobiográfica. En ella nos da algunos datos sobre su infancia, como llegó a interesarse por la psicología, como fue su formación y, sobre todo, sobre como fue formando sus opiniones como terapeuta para dar forma a su obra. Nos da a conocer que estuvo implicado casi desde el comienzo de su carrera en la atención práctica (de niños, jóvenes delincuentes o excluidos sociales, etc.). Se familiarizó con la formación psicodinámica norteamericana de su tiempo, pero la influencia psicoanalítica no le debió resultar demasiado atractiva. De hecho, aunque no faltan referencias hacia autores y conceptos psicoanalíticos, casi siembre es para marcar distancias.

A continuación nos presenta algunas tesis en su estilo es testimonial. Habla fundamentalmente de su experiencia, y de cómo se fundamenta en ella. Veámoslo en una cita que define bastante bien su estilo:

“Ni la Biblia, ni los profetas, ni Freud  ni la investigación, ni las revelaciones de Dios o del hombre, nada tiene prioridad sobre mi experiencia directa”.

En el contexto rogersiano, esta declaración es mucho menos arrogante de lo que parece. En realidad es parte de su esfuerzo para describir su posición personal, que tiene mucho que ver con su forma de conciencia de una posición existencial y que considera imprescindible para acompañar a sus pacientes. Es también, creo, una forma de expresar su concepción de la primacía de la experiencia subjetiva sobre toda otra consideración, en la misma línea de otras de sus tesis, sobre la radical necesidad de ver al paciente, como él dice, como a “otra persona”, en las antípodas de toda posibilidad de concebir al paciente como “un objeto”.

Cada una de sus tesis resume una dimensión importante de su pensamiento, conecta directamente con su posición como terapeuta y marca distancias con otros planteamientos con los que sin duda estuvo en debate como profesor universitario.

La técnica de Rogers.

Como teórico, Rogers utiliza pocos conceptos, pero los explica y trata de cargarlos con un gran contenido y profundidad. Para Rogers, la función principal del terapeuta (en realidad, casi la única) es ser capaz de “recibir” al paciente. En la peculiar terminología rogersiana, “recibir” consiste en “ser real”, “transparente”, “genuino”, en “prescindir de toda máscara” en la relación el paciente, en aceptar al paciente como una persona “diferente de si mismo”, y en “intentar comprender adecuadamente el mundo interno de la persona”. En su opinión, al ser capaz de adoptar esta posición, el proceso terapéutico se desencadenará, y siguiendo su propia lógica interna, llegará a su fin (si se dispone del tiempo suficiente).

En sus términos, ser capaz de “recibir” a un paciente, va mas allá de una decisión meramente técnica, o de la elección opcional de una determinada estrategia terapéutica. En realidad, en términos rogersianos, es una operación exigente, que excluye toda duplicidad: ser capaz de aceptar al paciente tal cual es, de manera auténtica, sin albergar juicios u otras consideraciones privadas, y ser capaz de interaccionar con él de manera “transparente”, teniendo como única motivación de la interacción con él “comprender su mundo interno”. Mas que una técnica, es una actitud personal. Esta obra en particular, no entra en el problema de si esa forma de escuchar rogesiana es una disposición o actitud personal, propia de la personalidad innata del terapeuta, o si es algo que se entrena y se desarrolla.

De manera análoga a la intuición de Freud sobre el deseo de curar, Rogers explica que “cuanto mas consigo entender y aceptar a un paciente, menos interesado estoy de arreglar nada”. En realidad, el progreso, en su opinión, se produce de la siguiente manera: toda vez que el paciente descubre que puede ser “recibido” y aceptado (en la terapia), deja progresivamente de necesitar defenderse de sentimientos y juicios que había aprendido a excluir de su propia consideración consciente, y comienza a acostumbrarse él mismo a aceptarlos, considerarlos y experimentarlos como parte de su condición “existencial”. La generalización de esta actitud, permitirá a la persona una vivencia del “si mismo” y de las relaciones progresivamente mas armónica y coherente; “un tipo de aprendizaje de si mismo exitoso y vivencial”.

Esta idea es complementada por una especie de optimismo sobre la naturaleza humana, que es compartida por otros psicólogos de la escuela de psicoterapia humanista. Rogers cree que la persona está esencialmente orientada hacia la autorrealización, de manera creando que un espacio que elimine la necesidad de autodefensa, será suficiente para el progreso, la maduración personal.

Sobre la posición del terapeuta, apoyándose en estudios empíricos, Rogers argumenta que la percepción por parte del paciente de actitudes como la distancia, la indiferencia o la superioridad operan como un obstáculo para el progreso de su terapia.

Una perspectiva sobre la concepción teórica de Rogers.

Como hemos comentado la teoría de Rogers es fundamentalmente experiencial y, a diferencia de otros teóricos, no parece partir de un modelo preconcebido.

Resulta difícil comentar su posición teórica. Al igual que otros psicólogos de corte humanista o existencial, Rogers ha de afrontar la crítica de no ofrecer un verdadero desarrollo teórico extenso, compacto y detallado. Esta crítica parecerá natural en quienes están acostumbrados a modelos teóricos densos y complejos (como los psicoanalíticos), pero corre el riesgo de no hacer del todo justicia a Rogers. En un campo tan heterogéneo como el psicológico, habría que ver desde donde se realiza el comentario y cuales son la asunciones previas desde las que se construye.

Con respecto a los psicólogos de la conducta (Rogers refiere haber debatido con Skinner), su posición radicalmente partidaria de lo subjetivo, es una barrera infranqueable. Pero respecto del campo psicoanalítico, a pesar de las importantes coincidencias y de los prestamos conceptuales, él mismo marca claras diferencias.

Pero habida cuenta los puntos de contacto y paralelismos con las ideas psicodinámicas, la perspectiva que prefiero es la de comparar sus ideas con esos planteamientos generales.

Es llamativo que a diferencia del psicoanálisis freudiano, o de otras formas de psicopatología clínica, Rogers no desarrolla interés hacia el estudio de estructuras clínicas u organizaciones psíquicas especifica. Menciona a veces referencias a su trabajo con personas con problemas psicóticos, pero siempre esta interesado en el caso particular y especifico. La posibilidad de encontrar regularidades que permitan agrupar los casos que ve en formas típicas con características comunes, estrategias terapéuticas o recorridos clínicos afines, no parece interesarle. De hecho, sin negar categóricamente la posibilidad de que frente a él haya personas con verdaderas enfermedades (como si hacen otros), considera que la mayoría de problemas que trata afrontan “problemas de la vida”, que mediante la terapia evolucionarán hacia la “autorrealización”.

Rogers tampoco está interesado en elaborar un modelo de aparato psíquico. Sin embargo, de sus parcos conceptos teóricos, la mayoría son fácilmente pensables como prestados de la perspectiva psicodinámica. Rogers  maneja una sencilla tópica con la idea de un “si mismo”, de un “si mismo ideal”, de una “realidad exterior” relacional donde el individuo debe desempeñarse, y de una amalgama de “sentimientos” que fluctúan en interacción. El malestar sería el indicador de la percepción de algún tipo de amenaza: una persona no podría relacionarse adecuadamente, si no dispone de una presentación de la realidad congruente con lo experimentado (percibido o sentido).

El mecanismo de defensa ante la realidad percibida como amenazante serían negar o ignorar los sentimientos emergentes o sencillamente, desconocer sus formulaciones verbales. En esta obra, Rogers apenas argumenta teóricamente su idea de que pasa en esa situación, pero sí lo describe con multitud de ejemplos y viñetas clínicas. (Menciona por ejemplo que una de las consecuencias seria la de “experimentar el si mismo como un objeto”).

Con el progreso de la terapia, al restablecerse progresivamente la percepción interna de los sentimientos, se resolverían las contradicciones internas, al tiempo que se desarrollaría espontáneamente un aprendizaje de la experiencia, que en modo alguno seria un adoctrinamiento, sino un proceso radicalmente “no directivo”.

Añadamos que Rogers esta interesado en el presente, y se muestra crítico con aquellas técnicas que se centran en el pasado de la vida de la persona.

El final lógico de su terapia, si esta fuera desarrollada hasta sus últimas posibilidades, sería una persona capaz de percibirse coherentemente en las situaciones vivenciadas, y capaz de reaccionar globalmente, armónicamente (en su terminología, “organísmicamente”) para si mismo hacia los demás.

Para Rogers como para el psicoanalista, parte de nuestros contenidos psíquicos son inconscientes, pero a diferencia de Freud, no tiene interés en desarrollar una teoría sobre un Inconsciente. Usa el concepto de inconsciente solo como una cualidad de los contenidos. No se pregunta por, digamos, ninguna ontología de los contenidos inconscientes.

Considera que es necesario que los contenidos inconscientes se hagan conscientes – única forma de que sean utilizables -, tanto las formulaciones verbales como los sentimientos asociados a la realidad de la persona. Señala que esas formulaciones se experimentan a medida que son accesibles y/o tolerables por la persona en la terapia, pero no se pregunta si es que están en algún lugar antes (por ejemplo, reprimidos, en el sentido freudiano). Sencillamente, aparecerán y se vivenciaran en un “proceso de restablecer la unidad entre lo vivenciado y lo pensado”. (En esta y otras ideas relacionadas con la importancia de lo afectivo pienso inmediatamente en el autor contemporáneo Alan Score)

Rogers no parece considerar necesario ir mas allá en el desarrollo de sus formulaciones teóricas. El psicoanalista, que ha podido acompañar con bastante comodidad a Rogers hasta aquí, se siente apenas en el umbral de una construcción teórica. Pero no hay un inconsciente tópico, no hay referencias al desvelamiento del Inconsciente reprimido y no hay una técnica de interpretación. El psicoanalista también echará de menos una teoría de lo motivacional (…de lo pulsional), o referencias a una estructuración del aparato psíquico, con sus contenidos inconscientes organizados. Nada de esto se formula.

Rogers conoce y describe los fenómenos emocionales que pueden aparecer a lo largo de la terapia entre paciente y terapeuta, pero pone cuidado en distinguirlos expresamente de la transferencia psicoanalítica. Considera que los fenómenos que observa y siente son “adecuados” y “mutuos”, “actuales y basados en elementos de la realidad”. Rogers, explica, se permite “modificarse” como resultado de la interacción con el paciente. Y de manera “autentica” y “sin mascaras” (no encuentra razones para tener que ser neutral), no tiene por que inhibir el compartir sus reacciones ante el paciente con el propio paciente. Considera que la transferencia psicoanalítica es “unidireccional” y “basada fundamentalmente en elementos típicamente alejados de la realidad” de la situación en la que aparecen. Transferencia y contratransferencia serían para él fenómenos basados en la “reactualización fantástica de experiencias pasadas”.

Para Rogers, como para el psicoanalista, las personas están atrapadas en modos de vivenciar basadas en experiencias pasadas. Están, como él dice, “ligadas a la estructura”. Opina que “en su manera de construir la experiencia, están ligadas al pasado”, lo que impide que puedan comunicarse o vivir las relaciones de manera “actual”, no puedan comunicar el “si mismo” con su experiencia actual. Lo que hace Rogers al “recibir” al paciente es también  invitar a “poner palabras” a las vivencias; las antiguas de la vida de la persona, que conforman los “constructos personales” o las nuevas, que se producen en la terapia o como consecuencia de ella. (Al hablar de “constructos personales” es imposible no evocar los “patrones relacionales implícitos” de Mitchell).

Implícitamente, creo, Rogers designa lo que parece considerar el mecanismo patogénico de la personalidad. Los “constructos personales” serían las estructuras a través de los cuales el sujeto está “ligado a la estructura”, ya que es en parte a través de la “flexibilización” de tales constructos que el individuo progresa. Esa flexibilización conllevaría la posibilidad de percibir con mayor claridad e inmediatez los sentimientos anteriormente “inhibidos” o “negados”, y percibir que, tras cada nuevo sentimiento que puede fluir, “existe un referente directo” actual, susceptible de ser revelado y formulado en términos verbales, conscientes y cognitivamente apropiados, lo que permitirá abordar las “incongruencias y contradicciones” de la experiencia de la vida, al tiempo que aparece y aumenta la sensación y aceptación de la responsabilidad.

Para Rogers, en este proceso, el “si mismo como objeto” tiende a desaparecer, sustituido por una vivencia permanentemente actual de la conciencia reflexiva (y aquí cita a Sartre). Los “constructos personales” (incongruentes con la experiencia actual) tienden a desaparecer, sustituidos precisamente por la “vivencia” de la situación actual. Habría una progresiva “correspondencia” entre sentimientos y los términos para referirse a ellos, incluyendo nuevos términos para nuevos sentimientos. Habría también una “relajación fisiológica” que contrasta con la tensión anterior asociada a las vivencias. La vivencia inmediata de la experiencia toma preponderancia, los “constructos personales” residuales serian permanentemente validados en su congruencia con la experiencia.

Para Rogers, la terapia opera a través de un cambio en la personalidad. Interesantemente, Rogers, no niega la existencia de “enfermedades”, pero no se ocupa de ellas. Por lo tanto, opina que en técnica no hay en juego ningún tipo de “curación”. Considera que las personas que consultan están “atascados” en su proceso de desarrollo, y no consiguen ser ”si mismas”, no consiguen completar su desarrollo como personas.

Para Rogers, el proceso iniciado en la terapia no necesita terminar, ya que es un puente hacia un “proceso organísmico total”, un proceso “no lineal”, que sucede de manera compleja e interminable en la interacción de la progresiva integración de experiencias afectivas y racionales, conscientes e inconscientes. Acepta como resultado final un flujo constante y armónico de sentimientos cambiantes y su interrelación con la experiencia.

Rogers y la Investigación.

Aquí Rogers, de nuevo a diferencia de la tradición psicoanalítica, se coloca entre los que no encuentra razones para evitar la investigación y la evaluación de sus técnicas . Hay que considerar que estamos hablamos de una obra de 1961; Eysenk ya ha publicado su trabajo afirmando que “la ausencia de tratamiento es igual o mejor que la psicoterapia psicoanalítica”. Rogers usando sus propias técnicas de evaluación, afirma que “al menos en lo que respecta a la psicoterapia basada en el cliente, poseemos pruebas objetivas de cambios positivos en la personalidad y la conducta del paciente”. Pero curiosamente, en este caso no se esfuerza en marcar distancias con “otras formas de psicoterapia”, sino que afirma que habiendo encontrado un método de evaluación propio y riguroso, considera que “en el futuro podrán lograrse igualmente pruebas sólidas acerca de los cambios que se logran en la personalidad por otras formas de psicoterapia”.

No me extenderé sobre su metodología. Uno de los trabajos que cita como mas demostrativos se centra en demostrar en un grupo pequeño de pacientes de 16 terapeutas distintos, mediante metodología objetiva, cambios duraderos en la “autopercepción”, “estructura de la personalidad”, “la interacción y adaptación personal” y “madurez en la conducta”.

Coda.

Para contextualizar los comentarios que preceden, los lectores interesados pueden familiarizarse con la obra general de Rogers a través de los trabajos de  Boeree G., (Shippensbourg University) o de C. Vazquez. Psicologia Online, Universidad Cesar Vallejo). 

Variantes técnicas en la psicoterapia psicoanalítica. La vision de Mitchell y Greenberg.

En un anterior post hemos tratado el tema de la revisión de Mitchell y Greenberg sobre el panorama psicoanalítico contemporáneo, desarrollada en su influyente obra “Object Relations in Psychoanalytic Theory”. (Harvard Univ. Press; Cambridge, Massachussets. London 1983).

En la visión de los autores, (que, en muchos aspectos, comparto ampliamente) el psicoanálisis se ha desarrollado de una manera peculiar, constituyendo un campo con algunas características esenciales comunes, pero con una amplia heterogeneidad teórica. Heterogeneidad que se expresa en la práctica en forma de un piélago de escuelas o grupos psicoanalíticos, centrados en el estudio monográfico de la perspectiva desarrollada por un autor en particular, cuya visión se considera superior, más auténtica, o mas verdadera que las demás. Estudio monográfico de un autor, a menudo muy detallado y exegético, que suele acompañarse de un  curiosa mezcla de desinterés y desconocimiento hacia la mayor parte de las propuestas y argumentaciones de las demás perspectivas teóricas. Esta peculiar forma de organización del campo psicoanalítico, que se remonta en su origen a la misma aparición del psicoanálisis y a sus primeras disidencias,  conduce a visiones y técnicas de intervención clínicas relativamente discrepantes, que son objeto de análisis de los autores en un capítulo especial, y que por su gran interés, nos atrevemos a resumir aquí, aprovechando para recomendar la lectura de la obra.

Como ya comentamos, para los autores todas las perspectivas psicoanalíticas se pueden considerar ubicadas en dos posiciones teóricas epistemológicamente incompatibles entre si, que los autores denominan “el modelo pulsional” o “cerrado” y el “modelo relacional “ o “abierto”.

En el primero de ellos se concibe un aparato psíquico “cerrado”, animado por pulsiones básicas, originadas en zonas erógenas especificas. El aparato contiene una serie de representaciones de objetos, algunas de las cuales serían representaciones inconscientes de objetos pulsionales, estrechamente relacionados con los fines pulsionales, y que muchos autores consideran la base de la vida sexual. En este modelo, el malestar –el síntoma- que motiva la demanda de análisis (como tentativa de restitución) se originaría por la existencia de conflictos intrapsíquicos relacionados con la existencia de fines psíquicos incompatibles entre si.

En el segundo de ellos, el “modelo relacional” o “abierto” , el de aparato psíquico se concibe como un sistema cuya prioridad es la constitución y el mantenimiento de vínculos con los semejantes, vínculos que se consideran básicos y  necesarios para a supervivencia física y psíquica. Estos vínculos se adquirirían y desarrollarían desde la infancia mas temprana, organizándose como “patrones relacionales”, que en cada persona se construirían en función de los avatares de sus relaciones reales tempanas. Aquí el síntoma se concibe como resultado de la inadecuación de los patrones relacionales de la persona a las nuevas situaciones, y a la dificultad consecuente de desarrollar relaciones adecuadas en nuevos contextos.

Estas dos tipos de hipótesis teóricas que los autores describen son en realidad posiciones  epistemológicamente “extremas”, que en la práctica incluyen multitud de variantes y  modelos mixtos, que serían el resultado de la actuación de varias tensiones sobre los teóricos.

Por un lado, las personas formadas en psicoanálisis -y no digamos las personas que han dedicado tiempo y recursos considerables a psicoanalizarse- tienden a querer permanecer y ser considerados como pertenecientes al campo psicoanalítico. Pero por otro lado, cada cual puede tener sus propias lecturas sobre las propuestas teóricas de sus predecesores, que con frecuencia conducen a interpretaciones discrepantes, especialmente cuando los autores se sienten respaldados por una amplia experiencia clínica, como a veces sucede. (Recordemos por ejemplo que Jung dirigía un hospital psiquiátrico mientras que el análisis de Freud sobre la psicosis se baso exclusivamente en la lectura de la autobiografía de un enfermo, el Caso Schreber). Pero es que, además, puede haber amplias variaciones en el tipo de pacientes a partir de los cuales cual cada autor desarrolla sus hipótesis teóricas. No es lo mismo ser analista de una clientela de intelectuales de Nueva York que serlo en una institución para adolescentes excluidos sociales.

Freud desarrolla sus hipótesis a partir de una clientela de las pacientes histéricas de su consulta en Viena a principios del siglo XX; sin embargo, Sullivan extrae muchas de sus propuestas de su experiencia con pacientes esquizofrénicos, Kernberg a partir de pacientes “borderline” en Nueva York en las años 40, o Kohut de pacientes con “trastornos narcicistas”.

Otra de las dificultades que los autores indican para valorar las posiciones teóricas consiste en que delimitar en psicoanálisis en que consiste “una observación” resulta muy complicado. Mitchell y Greenberg ponen como ejemplo que a partir de la máxima freudiana de que “la neurosis es el reverso de al perversión”, Otto Fenichel considera que “por definición” un paciente neurótico será siempre una persona impedida para una relación orgásmica genital, y luego “observa” en su práctica clínica que en efecto, los neuróticos responden a ese cliché. Por su parte Karen Horney, opina que las fantasías sexuales no son el principal contenido del inconsciente, y que las neurosis no son el resultado de problemas sexuales, y luego “observa” en su práctica que sus pacientes neuróticos pueden tener una vida sexual normal.

Para terminar de complicar el tema, los autores citados se refieren un argumento de Leo Rangel, que afirma desde su perspectiva mas o menos que si determinado fenómeno predicho por la teoría no se llega a observar en la clínica de determinado paciente (por ejemplo, la aparición de determinada fantasía inconsciente),  debe ser porque la “profundidad” de ese análisis en particular no ha sido suficiente, quizás por falta de profundidad del análisis personal del propio analista, que no es capaz de encontrarla. Este argumento es considerado con razón por Mitchell y Greenberg, tautológico y auto-recursivo, y es un buen ejemplo de lo que sucede epistemológicamente cuando una teoría es considerada verdadera apriorísticamente, basándose en la “autoridad” indiscutible de alguna personalidad teórica, cosa bastante frecuente en algunos niveles y ámbitos del pensamiento psicoanalitico.

En este estado de cosas, Mitchell y Greenberg describen tipos, dos estilos de conducta técnica en la clínica práctica, que se corresponderían a la ubicación de los practicantes respecto de las ideas de una o otra de las dos orientaciones teóricas incompatibles: la del modelo “pulsional cerrado” la del “modelo relacional”.

CONCEPTOS TECNICOS DERIVADOS DEL MODELO PULSIONAL CERRADO.

Un analista centrado en el modelo cerrado, considera que los pacientes neuróticos que recibe tienen síntomas derivados de conflictos intra-psíquicos e inconscientes no resueltos. Esos conflictos estarían de alguna manera inscritos –“escritos”- en el inconsciente de la persona, y al menos en buena parte, sus términos se mantendrían de alguna manera olvidados –reprimidos- por el sistema conciente de la persona. El propósito del análisis  y del tratamiento sería traer de vuelta esos conflictos al sistema consciente, donde serían así manejables por el sujeto.

El este modelo, el analista es un objeto esencialmente “externo” a la situación, ya que el conflicto del sujeto opera entre sus propios representantes intrapsíquicos. Con el inicio del proceso analítico, el analista, desde una posición externa y neutral, ofrece una especie de pantalla donde el paciente proyecta las relaciones con sus objetos, de manera que en los detalles de la relación con el analista (una forma sencilla de describir la transferencia en términos prácticos), aparecerán reproducidos –repetidos- los términos de los conflictos intrapsíquicos de la persona, proyectados sobre esa pantalla, lo que permitirá al analista hacerlos explícitos e interpretarlos. El proceso se comprende como una serie de actualizaciones en la relación analítica de los acontecimientos pasados que han devenido conflictivos y cuyos representantes han sido borrados de la conciencia –reprimidos-.

Una característica de esta visión es considerar que la transferencia depende solo de la historia del paciente (ya que el analista, idealmente, es neutro). La “neurosis de transferencia” sería un cristalización de los conflictos intrapsíquicos del paciente. La contratransferencia (concepto complejo de reseñar, que seria el equivalente de la transferencia del paciente pero del lado del analista), debería ser en realidad inexistente (el análisis didáctico del analista, idealmente, debería permitirle ser un espejo que no deforme las imágenes transferenciales que el paciente proyectara en la pantalla de la neutralidad analítica). Sin embargo, en la clínica práctica, se admite como inevitable la aparición de fenómenos contratransferenciales. Su aparición se considera un artefacto indeseado, que indicaría siempre algún tipo de interferencia de algunos aspectos no analizados del inconciente del analista, y que sería necesario evitar o eliminar – por ejemplo, mediante la supervisión del analista- ya que constituiría una resistencia al progreso del análisis, esta vez por cuenta de analista. Toda otra interferencia en el progreso del análisis se considera por cuenta de la resistencia del paciente, fenómeno que incluiría diversas posibles hipótesis, incluyendo por ejemplo la dificultad de la pulsión de abandonar sus objetos, la pulsión de muerte (entendida como compulsión a la repetición) o la “pasión por no saber”. En esta versión, en la relación de con un analista competente, si el análisis no llega a buen fin, sería por al resistencia del paciente.

CONCEPTOS TECNICOS DERIVADOS DEL MODELO RELACIONAL.

Los conceptos del modelo relacional tienen implicaciones técnicas bastante diferentes. Para empezar, la relación analítica se concibe como una relación diádica. El analista no se considera un objeto neutro, que actúa “desde el exterior” del proceso, sino un objeto en interacción plena con el paciente. Los fenómenos que aparecen en la relación analítica no se consideran tanto la consecuencia de la actualización de acontecimientos pasados del paciente, sino mas bien una co-creación en la que paciente y analista interaccionan, reunidos en un encuadre que incluye la alianza terapéutica. Se considera que, en realidad, no es materialmente posible mantenerse neutral, porque todo lo que ocurre en la relación terapéutica se precipita como efecto de la interacción. Por ejemplo, para la perspectiva relacional el acto de no responder a las demandas del paciente debería ser considerada también como una forma de interacción de neutralidad, cuanto menos, problemática.

El analista relacional piensa que en la interacción mutua se precipitan acontecimientos (relatos, demandas, emociones) se vuelven accesibles a la atención de la relación terapéutica patrones relacionales, que por el hecho de ser discutidas con el analista devienen explícitos y conscientes.

Lejos de pretender mantenerse alejados de la contratransferencia, en la perspectiva relacional ésta se considera un fenómeno inevitable, que aporta pistas al analista sobre variables (inconscientes) subyacentes del proceso.

En oposición a la idea de neutralidad del modelo pulsional, se considera que el proceso requiere de un contacto emocional genuino entre analista y paciente, además de libertad e intimidad. (Me resulta imposible aquí no evocar la “autenticidad” que recomienda Carl Rogers).

El progreso terapéutico se realizaría mediante el intercambio terapéutico por la posibilidad de trascender los viejos y rígidos “patrones relacionales” del paciente, adquiriendo nuevos patrones, en una nueva comprensión de las relaciones mediante el juego terapéutico. Aquí, los fenómenos de resistencia se consideran mas bien como formas de rechazo del paciente a circunstancias aparecidas en la relación con la persona del analista, e informarían de la necesidad del paciente de defenderse, sabotear, o huir del proceso, en el contexto de patrones relacionales actuales en la relación en las que el analista no habría logrado colocarse de manera adecuada. En resumidas cuentas, la función del analista en el proceso no se concibe como situándose por fuera del proceso sino formando plenamente parte de él.

Esta es, en resumen, la visión esquemática de Mitchell y Greenberg sobre las diferencias técnicas entre los dos modelos en las perspectivas que han propuesto.

Una curiosidad final. Los autores indican que, curiosamente, la actitud técnica de diferentes analistas de referencia, según ha sido descrita por sus analizados, no parece corresponderse siempre con lo esperable según su hipotética adscripción teórica a un modelo u otro. Es decir, algunos analistas que en sus escritos prescribían la mas estricta neutralidad han sido descritos por sus pacientes como cálidos y acogedores y, a la inversa, algún autor teóricamente relacional, ha sido descrito como frío y distante.

Psicoanálisis Relacional. Punto de partida.

Una de las obras fundamentales de la orientación “relacional” del psicoanálisis es el libro de S. Mitchell y J. Greengerg “Object relations in Psychoanalytic Theory” (Harvard University Press, 1983). Se trata de una obra mayor, con una gran cantidad de referencias bibliográficas y de autores, y un análisis muy detallado de la cuestión.

Partiendo de la constatación de la gran variabilidad de propuestas teóricas que se acomodan bajo el sello de “psicoanálisis”, muchas veces ignorándose entre si, o criticándose, o reclamando cada cual la dignidad de ser “el verdadero psicoanálisis”, el plan del libro es estudiar sistemáticamente y comparar las diferentes aproximaciones, y proponer una visión sistematizada de sus similitudes y de sus diferencias.

Más que poner a competir entre si las distintas perspectivas para dictaminar si alguna de las orientaciones fuera mas correcta o coherente que las otras, la pretensión explícita de los autores es establecer un mapa conceptual el psicoanálisis, enumerar las distintas soluciones teóricas propuestas y contribuir a “normalizar” la discusión en el campo psicoanalítico, para aproximarla al tipo de discusión que se produce en otro tipos de disciplinas.

La tesis de los autores es que, aunque todas las aproximaciones teóricas contengan una visión valiosa de tal o cual aspecto de la vida psíquica, y que en general, desde un punto de vista pragmático, tal heterogeneidad enriquece nuestra visión, hay una dificultad. Y es que todas las propuestas se decantarían en dos versiones distintas del aparato psíquico que, desde el punto de vista de su coherencia teórica, resultarían incompatibles entre si. Los autores las denominan “el modelo de estructura/pulsional” y “el modelo relacional”. La importancia del tema es que cada una de las visiones tiene determinados correlatos diagnósticos y técnicos que se siguen de sus posiciones, que conducen a formas de entender la práctica bastante diferentes.

El libro es extenso, complejo y minucioso. Comienza con una detallado análisis de la obra de Freud, en el que los autores encuentran el origen de la coexistencia de ambos modelos en momentos distintos de su teorización. Sigue un repaso distintas posiciones teóricas “alternativas” como  Winnicott y Guntrip, M. Klein, Fairnbairn. Luego consideran otros autores que trataron implícitamente de “acomodar” perspectivas: Hartmann, Jakobson y Kernberg, y M. Mahler, o que ensayaron modelos mixtos como Kohut o Sandler. El libro concluye con consideraciones e implicaciones. Constatan que ambos modelos conducen a modelos diagnósticos distintos, y a técnicas distintas.

Usando algunas referencias epistemológicas, se muestran escépticos de que haya una posibilidad de que una de las perspectivas pueda “derrotar” a la otra, pero expresan su esperanza en que un debate  normal y amplio pueda hacer del Psicoanálisis un campo menos dogmático, mas abarcativo, y mas permeable a las nuevas informaciones que aportan el tiempo y la investigación interdisciplinar.

Me contentaré hoy con tratar de resumir esquemáticamente los argumentos que llevan a los autores a concluir que ambas perspectivas, la relacional y la pulsional, conviven e interaccionan en la obra de Freud. Teniendo en cuenta la complejidad del tema, no necesitaré excusar lo esquemático del resumen, que probablemente dará también a impresión de imprecisión. Tan solo pretendo dar al lector una panorámica sobre por donde llevan los autores su análisis, para cuya valoración exhaustiva resultaría imprescindible consultar el texto original.

El punto de vista "relacional" se refiere un modelo de aparato psíquico en relación constante y abierta a la influencia e interacción con el del exterior. Y el modelo "pulsional" se refiere a un modelo de aparato con un funcionamiento predominantemente autónomo y autorregulado.

Los autores creen que, desde sus comienzos con Breuer hasta mas o menos “La interpretación de los sueños”, la teoría freudiana sería “relacional”.

Luego, con la introducción del concepto de pulsión (en los "Tres Ensayos para una teoría Sexual" y siguientes), Freud habría sentado las bases del desarrollo del modelo pulsional.
Pero casi inmediatamente, al desarrollar su proyecto de una “Metapsicología”, Freud habría tenido que empezar a hacer pequeñas pero sensibles adaptaciones al núcleo de su planeamiento teórico pulsional por dos razones. Una para refutar críticas de sus primeros disidentes: Jung, Adler, Ferenzi, Rank.  Y dos, para encontrar la manera de que su modelo teórico pudiera explicar su interacción con la “realidad exterior”. Es lo que los autores denominan la “estratega de acomodación”, que en Freud dominaría la mayor parte de su obra.

El modelo Freudiano Relacional.

Los autores sostienen que hubo un primer modelo freudiano, que denominan “modelo del deseo” (“wish model”) que sucintamente se explica así: el aparato psíquico se guía por un “principio de constancia”, trataría de mantener la energía de su aparato en un nivel constante, y en caso de ser irritado por estímulos, trata de “derivar” su energía. ¿Cuáles son estos estímulos? En este primer momento no hay una gran precisión al respecto: cualquier cosa que represente las “exigencias de la vida” podría tener esa cualidad.

Freud propone que el aparato guardaría memoria de las “experiencias de satisfacción”, y ante nuevos estímulos, re-catectizaría la representación mnémica de esas experiencias de satisfacción. En eso, la catectización de una pasada "experiencia de satisfacción",  consistiría el rudimento de un “deseo”, susceptible de ser consciente, que estimularía las conductas motoras necesarias para hacer reaparecer la percepción de la experiencia de satisfacción para alcanzar una "identidad de percepción".

La “identidad de percepción” se logra mediante la obtención de la percepción de una nueva experiencia de gratificación exterior que se parezca a la recordada. No existe una gran precisión sobre las características de esa percepción satisfactoria. En “Estudios sobre la Histeria” la especificidad de esa percepción viene “del exterior”, de la naturaleza específica de la experiencia de satisfacción almacenada en la memoria, y no del interior del aparato.

Freud es específico entonces al señalar que “solo en momentos muy tempranos de la vida, las exigencias de la vida derivan de las exigencias somáticas mayores”. Para esa teoría del deseo, éste es muy inespecífico: puede ser sexual, o destructivo, o de autoprotección, o de seguridad o de afecto.
Hay una primera teoría freudiana de la “defensa”: los deseos pueden devenir “excluidos”. Para Freud, un deseo podría ser percibido con displacer y excluido si se encontrara en oposición la “masa de ideas coherentes” contenidas en el aparato. ¿Como se forma esa “masa de ideas coherentes”? Freud no es muy explícito: se insinúa que un rudimento del ego de la persona ya contendría criterios de auto-aceptabilidad que serían herederos de lo que, en el entorno del desarrollo relacional de la persona, operaría como ideas “correctas”, socialmente aceptables.

 La hipótesis freudiana de la psicogénesis de síntomas era “traumática”: un acontecimiento / estímulo exterior que resultara displacentero y no resultara normalmente procesable por el aparato. El prototipo de acontecimiento traumático resultaba ser una tentativa exterior de seducción.

Esta brevísima exposición repasa los elementos de una primera teoría “relacional” del aparato psíquico, que insinúa una teoría de lo inconsciente, y un aparato psíquico cuyas estructuras están en inseparable interacción funcional con las percepciones exteriores desde su misma formación.

                El Modelo Freudiano Pulsional.

Veamos ahora el “modelo pulsional”. En el desarrollo intelectual del modelo freudiano, entre 1900 y 1905, Freud busca un fuente interna autónoma de activación del aparato, y se ve llamado a establecer la pulsión como base de su modelo. Su concepto de pulsión deriva de la necesidad de precisar sobre la naturaleza del “motor” de su aparato psíquico.

Freud observa que en la vida psíquica de las personas hay una serie de “impulsos” que movilizan a la persona. No se le oculta que la naturaleza de los "impulsos" es compleja: a veces el aparato se protege, a veces agrede, a veces busca reproducirse. Freud sugiere que estos impulsos serían parte de la dotación biológica de la persona. De esos impulsos piensa que no está claro cuantos son, y propone una primera aproximación clasificándolos en dos grupos, los “impulsos de autopreservación” de un lado y los “impulsos sexuales” del otro. Pero se siente inclinado a tratar de distinguir si algunos de estos impulsos son primitivos o son el resultado de la alianza o combinación de otros, mas elementales. Y así propone una “mitología” pulsional basada en la idea de que determinadas zonas del cuerpo – las zonas erógenas- plantearían demandas elementales al aparato psíquico: esta es la base de su teoría de unas pulsiones sexuales elementales.

Pero al elaborar su teoría de las pulsiones, Freud propone algunas novedades. En primer lugar, Freud ha concebido un modelo energético y propone la “libido”, la energía pulsional que animaría el funcionamiento del aparato desde las zonas erógenas, energía que tendría la característica de ser invariablemente “sexual”.

En segundo lugar ha decidido abandonar la “teoría de la seducción”; ahora cree que la vida sexual infantil surge de la presión de la excitación pulsional endógena, y el papel del exterior en ella sería ahora, en su visión, marginal.

En tercer lugar, hay una nueva visión sobre el origen del conflicto psíquico que concluiría con la exclusión de la conciencia de determinados contenidos. Freud estaría –según los autores- intentando construir una teoría bien apoyada en fundamentos biológicos y evolutivos; las pulsiones elementales cumplían ahora ese criterio, pero Freud buscaba una fuerza de oposición igualmente innata que pudiera oponerse a las pulsiones y generase el tipo de conflicto psíquico que pudiera explicar la represión.
La “masa de ideas dominantes”, en oposición a la exigencia pulsional de su formulación previa, es sustituida ahora por una teoría en la que “las influencias accidentales han sido reemplazadas por factores constitucionales, y la defensa, en el sentido psicológico del término, ha sido sustituida por una represión sexual orgánica”. Ahora, fuerzas internas hacen que el placer inicial de la descarga pulsional sea reemplazada por “repugnancia” o “vergüenza”. Es lo que los autores denominan el surgimiento de “una moralidad sin sociedad”. En este particular momento de la teorización freudiana, alrededor de los “Tres ensayos”, no esta muy claro el estatuto de estas fuerzas que se oponen a la satisfacción pulsional; los autores sugieren que Freud pensaba que esos factores constitucionales estarían relacionados con las funciones (pulsiones) de autopreservación.

Para Greenberg y Mitchell, este es el momento de cristalización del modelo pulsional. Subrayan que es previo a la formulación de un Super-Yo que medie las demandas sociales, y a una instancia como el Yo que decida entre las distinta presiones en conflicto.

En este modelo de mecanismo, la represión se articula con la idea de la represión primaria, en que serían los representantes de los objetos primordiales de la pulsión los que serían reprimidos, los mismos que mediante su relación asociativa con otros representantes pre-conscientes, estarían en el origen de la represión secundaria. Lo que, dicho sea de paso, justificaría una estrategia interpretativa orientada a hacerlos conscientes.

La “estrategia de acomodación”.

Pero los autores opinan que Freud no se mantuvo mucho tiempo en esta visión y  enseguida se vio llevado a introducir retoques en su modelo, en lo que denominan la “estrategia de acomodación” entre las dos visiones, que veremos ahora.

Es casi imposible hacer un resumen fiel de los argumentos que manejan aquí los autores, que son extraordinariamente minuciosos y técnicos, de manera que nos habremos de contentar con ofrecer algunos ejemplos que den una idea de la línea de su argumentación.

Los autores hacen un extenso y sutil seguimiento del funcionamiento de algunos conceptos fundamentales de la obra freudiana, que nominalmente permanecen inalterados en la teoría, pero cuyo funcionamiento en el aparato cambia en el tiempo. Ponen su atención en varias áreas teóricas: en el Principio de Realidad, en la naturaleza de la Pulsión y la forma de su descarga en relación con el Principio del Placer, en la introducción teórica del Narcisismo, en la teoría de los afectos y luego, en como contempla el modelo el desarrollo evolutivo de la persona.

Con respecto al Principio de Realidad, por ejemplo, los autores notan la dificultad de introducir algo como "la realidad" en su modelo cerrado, y que la realidad, por decirlo de alguna manera, siempre permanece "en la periferia" del aparato. Los autores siguen cuidadosamente las formas en que la realidad exterior influye o modifica en la arquitectura de éste y describen las dificultades y ambigüedades teóricas que afronta Freud al tratar de explicarlo.

Veamos algún ejemplo.

La idea de la libido sexual de las pulsiones sufre una transformación a partir de la conceptualización del Narcisismo. En el modelo cerrado, la libido pulsional catectiza algo (la “imagen de la persona”) y así se constituye el Narcisismo como una etapa intermedia entre el autoerotismo pulsional y la libido objetal. Pero los fines pulsionales, que originalmente son altamente específicos (orales, anales, etc.), sufren una transformación en ese paso y pierden su especificidad finalista. 

Es necesario para Freud encontrar una razón para que los fines de la autoconservación (relacionados con el Narcisismo) se opongan a los fines pulsionales  a efecto de hacer posible los mecanismos de defensa-represión. Los autores describen que existiría aquí en Freud una significativa ambigüedad, ya que a veces esos fines derivarían de factores constitucionales internos del aparato (modelo cerrado), o de los compromisos con las exigencia de la realidad exterior (modelo relacional). Los autores creen que es difícil explicar en un modelo cerrado como la libido del yo, que en su momento es propuesta como derivada del investimiento narcisístico del yo, cambian los fines de la pulsión tal y como éstos fueron originalmente formulados. La teoría de la sublimación, que tiene que aquí su lugar,  encuentra similares dificultades porque no es sencillo describir en el modelo cerrado, si no es en relación con la citada “masa de ideas” socialmente aceptables, como los fines pulsionales se convierten en fines socialmente valorados.

Los autores encuentran parecidas ambigüedades al desarrollar otros conceptos, como sucede con el Super-Yo. Aunque su funcionalidad en el aparato permanece mas o menos estable como entidad responsable de oponerse a la descarga pulsional, hay detalles que muestran la dificultad de filiarlo en uno de los dos modelos; por una parte, su filiación como heredero de las exigencias de la educación y de la relación con los personajes de la crianza, lo situaría en una perspectiva relacional, pero sin embargo, Freud mantiene propuestas para mantenerlo en una perspectiva cerrada, proponiendo (después, en un momento en que su modelo pulsional ha cambiado y la oposición fundamental es ahora entre Eros y Thanatos), que su energía para oponerse a las demandas eróticas devendría de alguna forma de re-introyección derivada de la propia pulsión de muerte (modelo cerrado)

Respecto del papel de la angustia en los procesos de represión, los autores subrayan la misma oscilación: en momentos, la ansiedad es explicada con procesos relacionados con el manejo por el Yo de situaciones de crecimiento de la tensión pulsional no susceptibles de derivación, o a veces por el peligro representado en la "amenaza de castración", contemplado como un factor atribuido a circunstancias del “exterior”.

Una última línea de análisis de las autores, procede el estudio de las ideas freudianas sobre el desarrollo del aparato psíquico a lo largo de la vida de la persona. Notan que Freud – a diferencia de Winnicott, pediatra- durante la mayor parte de su desarrollo teórico, realizó “deducciones psicológicas” a partir de observaciones en adultos para elaborar su teoría del desarrollo de la persona.

Sus ideas para una teoría del desarrollo son relativamente tardías. Hacia 1911, aparece en escena el "Principio de Realidad", propuesto como el resultado de experiencias repetidas de frustración pulsional, pero no se presta apenas atención a las circunstancias exteriores en las que esa frustración se produce. Los autores subrayan que no hay marco alguno que ubique posibles consecuencias de las diferencias de trato en la crianza por parte de los cuidadores reales de la persona (modelo pulsional cerrado), que son tan importantes en la observación clínica (y mencionan a Bowlby).

Sin embargo, al trabajar el concepto de Identificación, tal y como aparece en “Duelo y Melancolía”, se observa claramente como la libido objetal que investía el objeto perdido retorna al Yo acompañado de las características de la identificación del objeto ahora alojado en el Yo (modelo abierto relacional). Esta indeterminación se encuentra también en la propuesta del Complejo de Edipo, en sus avatares y disolución. Los autores señalan que, para Freud, el curso del Edipo puede verse afectado por la influencia de las pequeñas indicaciones reales sobre las inclinaciones sexuales de las personas de los padres, que pueden mostrar como el padre prefiere a la hija y la madre al hijo, y eso condicionaría las identificaciones del sujeto (modelo relacional). Pero la exposición plena del Complejo contiene también claras alusiones a un papel de “factores predeterminados” independientes de los avatares exteriores (modelo pulsional).

Hay una visión post-edípica de un aparato psíquico con patrones estables de funcionamiento relativamente independientes de las circunstancias exteriores, que se pone de hecho en evidencia al considerar los fenómenos posteriores de transferencia. Pero la visión cambia mucho al considerar la observación de las relaciones tempranas pre-edípicas. Los autores enfatizan el hecho de que, a pesar de ser Freud plenamente consciente de cómo las amenazas narcisísticas reales (relacionales) preparan el acceso al complejo de castración (la separación del cuerpo de la madre en el nacimiento, la pérdida del pecho de la madre, la pérdida de las heces), ello nunca condujo a Freud a una articulación de las relaciones con los objetos pre-edípicos, que si fue elaborada por sus seguidores. Freud más bien siguió en su idea de que el peligro principal para el aparato radica en su dificultad para manejar los excesos de presión en las demandas pulsionales hacia los objetos (modelo cerrado)

Los autores señalan otra significativa oscilación: el análisis freudiano sobre cambio de objeto sexual femenino en el Edipo. Para Freud, en un momento sería atribuible a un cambio fisiológico en la zona erógena directiva del clítoris a la vagina (modelo cerrado), pero también a la secuencia de sutiles intercambios pre-edípicos con la madre, que en la higiene efectivamente excitaría las zonas erógenas y operaría como agente de la “seducción” (constituyéndose en su objeto) para  finalmente llevarla a la “decepción” por no haberle provisto de pene (decepción es un concepto más bien relacional). Los autores concluyen que Freud nunca fue capaz de integrar en su modelo la importancia clínica de los avatares reales de las relaciones tempranas.

                Un posible marco común para el campo psicoanalítico.

Entre tanta sutileza teórica para señalar las diferencias entre ambas perspectivas, es interesante referirse al ámbito que, según los autores, reúne a todas las perspectivas y permite que en conjunto todo el campo se siga llamado psicoanálisis y que ellos ven así:

“Todos los teóricos contemplan una visión dinámica de la vida (psíquica) humana, considerándola determinada por una compleja interacción de una variedad de fuerzas motivacionales, que operan sinérgica o conflictivamente; todos creen en algún concepto de inconsciente (aunque Sullivan alberga alguna duda sobre la denominación), todos apoyan la idea de que muchos o la mayoría de las motivaciones que nos mueven operan desde fuera de la conciencia normal; todos creen que la manera más efectiva de estudiar al hombre, es a través de la intensa y cooperativa investigación que define al situación analítica”.

Rehabilitación Psicosocial. Reunión en Atenas.

Reunión de la WAPR en Atenas para hablar de Rehabilitación Psicosocial de personas con enfermedad mental.  Para actualizar y repasar la vigencia de lo que venimos defendiendo desde hace años: no a los manicomios, no a la excusión de las personas con enfermedad mental, si al modelo de atención comunitario, a la atención para ayudar a las personas a vivir en su entorno habitual, con las ayudas necesarias; no a los prejuicios y a estigmatización, si a la educación social, a la solidaridad; no a los tratamientos paternalistas inductores de la pasividad, si a la responsabilidad de las personas, de las redes sociales, al apoyo mutuo y la solidaridad, si al modelo de recuperación (maravilloso discurso del expaciente recuperado  Ron Coleman).

Técnicamente, como es tiempo de crisis, se trata, claro, de ser mas eficientes: habrá que tratar de hacer más con menos. Mejorar la administración, invertir en las intervenciones y acciones de mejor comprobada eficiencia. Hay ideas mas o menos nuevas : trabajar en redes sociales de ayuda mutua de usuarios, potenciar la intervención en grupos multifamiliares.

En circunstancias normales, se trataría de una actualización de conceptos técnicos para adecuar las prácticas a la circunstancias. Pero en esta ocasión, los conceptos técnicos quedan es segundo plano. La mayoría de los portavoces de la conferencia estan alarmados: la reducción drástica de recursos para la inserción social es solo un índice de una gran catástrofe que se ve venir. En el trasfondo, la tremenda crisis económica que afecta Grecia (y a otros países europeos),  los recortes sociales impuestos por la directiva Europea.  Participa en la conferencia un Comisario Europeo cuya intervención tecnocrática produce tristeza: todos los portavoces (menos el Comisario) incluyen en sus análisis referencias a la sensación de extravío en la que ha entrado la política.

La Declaración de Atenas, elaborada en la conferencia, manifiesta la preocupación de los múltiples portavoces sociales participantes ante la evidencia de que la crisis no es solo económica: en realidad es una crisis de conceptos políticos y de valores éticos y culturales: se ha permitido el desarrollo y posterior implosión de una economía financiera que se ha alejado de nosotros, la gente, que ya no sirve a la gente, y que tiene como rehenes a los Estados.

Se denuncia con preocupación el dominio de las políticas neoliberales, la prevalencia de la lógica financiera bancaria que se ve en clara oposición a las políticas públicas de solidaridad social, del proyecto de sostenimiento del Estado de Bienestar y del mantenimiento de la prioridad redistributiva que facilite a los excluidos oportunidades de educación, acceso al apoyo social, a la medicina, a la cultura, la amenaza de marginación de grandes bolsas de población, el incremento de problemas de salud mental, de la economía de la marginalidad, de la violencia.

No faltan las autocríticas. Recordar que cualquier derecho social viene de la responsabilidad y de la solidaridad. Las políticas sociales no pueden mera enunciación de una colección de derechos: cada derecho otorgado es una responsabilidad para quien lo otorga (hay que ver como pagarlo) y para quien lo recibe (hay que usarlo bien). Lucha contra la corrupción, política impositiva sana, control exhaustivo de las agencias gubernamentales por al sociedad civil.

Existe la creciente sensación de que nos estamos jugando nuestro modelo de supervivencia como civilización. La Declaración de Río de Janeiro sobre Determinantes Sociales de la Salud es una alegato por una política global saludable, una llamada de atención sobre el hecho de que la política es algo demasiado serio para dejarla en manos de los políticos profesionales.

Necesitamos encontrar la manera.

Alan Schore, el Psicoanálisis y la Neurobiología.

El psicoanálisis constituye una orientación clínica que incluye unos cuantos elementos comunes y muchas formas mas o menos distintas de explicar la clínica. Mitchell opina que muchas de las formas teóricas podrían explicarse como versiones personales de diferentes autores sobre hechos clínicos parecidos, pero que algunas versiones son lo suficientemente distintas entre si como para resultar teóricamente  incompatibles entre si (el modelo “pulsional” y el modelo “relacional”). La visión de Mitchell refleja a mi juicio el deseo de encontrar un marco de integración teórica que ponga fin a décadas de controversia teórica entre escuelas.

En este estado de cosas, un grupo de psicoanalistas proponen en los últimos años una nueva iniciativa de integración que sugiere, nada menos, poner fin a la vieja oposición entre los psicoanalistas y los neurocientíficos. Uno de ellos es Alan N. Schore.

Alan Schore es profesor en el departamento de Psiquíatra y Ciencias de la Conducta de la Universidad de California, Los Ángeles, USA. Resumiremos su perspectiva tal y como aparece en su extenso comentario al libro de Phil Bromberg “Despertando al soñador: recorridos clínicos”.

Schore trata de conciliar su adscripción a la tradición clínica psicoanalítica con el acervo nuevos de datos sobre el funcionamiento del sistema nervioso. Desde su forma de concebir el progreso del saber, le parece innecesaria la manera en que ambas disciplinas se siguen ignorando, y trata de establecer puentes entre ambos campos.

Como todos los teóricos que optan por ese camino, tiene que comenzar por ocuparse del tema de por qué Freud, como creador del psicoanálisis, precisamente abandonó ese camino iniciado en su “Proyecto de una psicología para neurólogos”.

Sin ignorar el hecho conocido de que Freud no llego a publicar este trabajo, Schore subraya el interés que su elaboración supuso para Freud, y el hecho de que algunos de sus conceptos mayores están ya claramente esbozados en él: el concepto de procesos primario y secundario, el principio del placer, las nociones de catéxis e identificación, de regresión y alucinación, sus conceptos de memoria, actividad psíquica inconsciente y preconsciente, nociones de excitación que necesita ser derivada y de afecto, cómo el modelo deberá regular las excitaciones procedentes del exterior y del interior, etc. Schore no se olvida de destacar paladinamente  la perspicacia de Freud como neurólogo que era: pondera que antes del descubrimiento de la neurona, Freud intuyó el papel de ciertas barreras de contacto – ¿las sinapsis?- y de ciertas “neuronas secretoras”, cuyo papel ha sido descrito y destacado en el siglo XX.

Pero entonces,  ¿por que abandonó Freud el punto de vista neurológico?  Schore señala que en la Interpretación de los sueños, Freud escribe:

“Me desentiendo completamente del hecho de que el aparato mental que nos interesa también se puede presenta ante nosotros como una estructura anatómica, y evitare cuidadosamente la tentación de determinar localizaciones anatómicas de ningún tipo. Permaneceré en el terreno psicológico…

Y en “Múltiple interés del Psicoanálisis”, Freud (1913) escribe:

"Hemos encontrado que es necesario mantener nuestro trabajo psicoanalítico  al margen de consideraciones biológicas, y abstenernos de servirnos de ellas con fines heurísticos, de modo que no afecten a nuestro juicio imparcial de los hechos psicoanalíticos que tenemos ante nosotros. Pero después de haber completado nuestro trabajo psicoanalítico, tendremos que encontrar un punto de contacto con la biología, y tendremos razones para alegrarnos si esos puntos de contacto puedan encontrarse ya en un lugar o en otro”.

E. Jones, biógrafo de Freud, señala (nos recuerda Schore) que la “Interpretación de los Sueños”, aunque publicada en 1900, estaba prácticamente terminada en su concepción en 1896, y que en ella usó puntos de vista esencialmente idénticos a los desarrollados en el “Proyecto” aunque despojándolos de toda referencia anatómica. Añade la conjetura de que la ambivalencia de Freud hacia su pasado como neurólogo devenía de que, tras la publicación de su “Estudio sobre la Afasia”, Freud discrepaba con la orientación dominante en la neurología de entonces: el localizacionismo. Y que la fría recepción del mundo científico de su tiempo a sus primeras propuestas sobre la etiología sexual de la histeria pudo hacer el resto (ver “Mútiple interés del Psicoanálisis”).

Sin embargo han sido muchos los autores posteriores que han valorado la importancia del “Proyecto”; Merton Hill señala que hipótesis parecidas a las suyas, inverificables entonces por carecer de la metodología y la tecnología adecuadas, constituyen hoy tema de investigación y parte del trabajo de los “neuropsicoanalistas” actuales.

Tras esta explicación, que Schore adelanta tal vez para explicar que un psicoanalista pueda estar interesado en el funcionamiento del cerebro, ¿como contempla hoy la relación “mente-cuerpo”?

Schore opina que el desarrollo de la visión clínica psicoanalítica, cuyo interés e importancia no puede ser discutida, esta experimentando una reconceptualización (que denomina como “cambio de paradigma”). En su opinión, la visión dualista clásica, con una neta separación mente-cuerpo puede ser ahora superada a la luz de los nuevos datos de la investigación neurobiológica. Para Schore, es posible hacer descripciones de la funcionalidad psíquica tal y como aparece en su clínica psicoanalítica, que resultan coherentes con la interpretación de los nuevos datos de la investigación con neuroimagen funcional. La ventaja de esta revisión seria hacer de la clínica psicoanalítica una disciplina menos especulativa, mejor fundada, y con mayor grado de coherencia respecto de los distintos aspectos del saber disponible hoy día.

Para Schore, el punto central del “modelo de mente” del psicoanálisis, casi inalterado durante cien años, esta reformulándose. Tras la “década del cerebro” (y diez años mas tarde), Schore argumenta que hay datos que apuntan a que el punto de contacto entre le psicoanálisis y la biología que Freud anticipaba se encuentra –expresado esquemáticamente-  en “el papel central de ciertas estructuras del cerebro derecho (la zona cortico-suborbitaria en conexión con el sistema límbico derecho), por su papel organizador y regulador del afecto, la motivación y la cognición inconscientes y su relación con el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal”.

Schore y otros “neuropsicoanalistas” han desarrollado este punto de vista durante los últimos diez años, y su explicación detallada se resiste a los límites de una breve exposición. Pero podemos mencionar algunos aspectos.

Es importante darse cuenta que el recorrido de Schore parece concentrarse en aspectos de su investigación de casos donde se dan situaciones de trauma temprano en relación con situaciones clínicas de trastorno de personalidad -donde la conexión con el concepto de apego es bastante claro. El trabajo de Schore que comentamos aquí no se ocupa de las sutilezas de tal o cual constelación simbólica. Como Phil Bromberg, está interesado por el papel del mecanismo de disociación y de su importancia en la clínica. Schore comenta aquí un libro de Bromberg (otro “neuropsicoanalista”) y luego expone algunas de sus conclusiones personales.

Bromberg, en su libro “Despertando al soñador: Recorridos Clínicos” –y siempre en la lectura de Schore- introduce una gran cantidad de información interdisciplinar sobre como una situación de “trauma” durante el proceso de constitución de la relación de apego, tiene efectos negativos en el neuro-desarrollo. Relacionando hipótesis psicodinámicas con hallazgos neurobiológicos, propone que:

(Lo reflejado en cursiva aquí y en adelante es una resumen del texto de Score sobre Bromberg y no una cita; recomendamos a los interesados acudir al original)

“La psicopatología del adulto es el resultado final de los prolongados esfuerzos del infante para controlar los estados fisiológicos y afectivos mientras carece de experiencia en la relación humana y confianza en la posibilidad de reparación”.

“El exitoso desarrollo de una sensación de “self” (¿…identidad?) simultáneamente robusta y fluida depende de cómo se logra la capacidad de regulación y competencia afectiva. Cuando los patrones tempranos de relación interpersonal son relativamente exitosos, crean un fundamento estable para la regulación de los afectos relacionales que es internalizado como no verbal e inconsciente”.

“La razón por la que el es tan importante el trauma en el desarrollo (también llamado el trauma relacional) es porque da forma a los patrones de apego que establecen qué va a formar parte de un núcleo del “self” estable o inestable”.

De acuerdo con hallazgos de investigación neurológica, Bromberg relaciona el trauma (en cualquier momento de la vida) con respuestas de hiperexcitación del Sistema Nervioso Autónomo, percibida (en el “trauma”) como “un flujo caótico y terrorífico de afecto que amenaza con anonadar la cordura e impedir la supervivencia psíquica”. Y a continuación propone como la disociación es un “mecanismo de disparo automático” como defensa fundamental a la desregulación de la excitación y a los estados afectivos anonadantes.

Veamos un resumen de como Schore comenta el concepto de disociación:

Disociación es un concepto de Janet, definido como “fobia a los recuerdos”, que se describe como “excesiva o inapropiada respuesta física al pensamiento o memoria de viejos traumas”. Esa disociación de procesos cognitivos, sensitivos y motores, “resultaría adaptativa (útil) en un contexto de experiencia traumática abrumadora, y aun más, tal reacción emocional insoportable explicaría las alteraciones en la conciencia”. Janet especulaba con que el trauma temprano reduciría la energía disponible para mantener las funciones de síntesis bajo el control del “self” (…del yo?) Schore recuerda que también Freud especuló con la teoría del trauma en la etiología de la neurosis en relación con procesos disociativos, pero que luego abandonó esta visión a favor su teoría basada en la represión.

Schore aquí opina que hay trabajos que apoyan la teoría de Janet de la disociación (en detrimento de la freudiana), y expone una interesante teoría del “trauma relacional”.

En la teoría moderna del apego, un acontecimiento esencial en el primer año de vida humana es que el cuidador (la madre) sea capaz de reaccionar de manera sintonizada con los crescendos y reducciones de los niveles de excitación del infans, y pueda actual modulándolos de manera competente para evitar sobreexcitaciones o déficit de estimulación. En contraste con un manejo óptimo de este escenario, un cuidador inaccesible, que no es capaz de reaccionar en el sentido de modular la reactividad del infans, que es impredecible, no solo no contribuye a la modulación de la excitación, sino que además hace que ésta precise otro mecanismos de regulación que le protejan de estados intensamente afectivos prolongados.

Aquí Schore indica que la investigación describe dos tipos de respuesta del infans: la hiperexcitación y la disociación.

En la situación de hiperexcitación prolongada relacionada con el fracaso de la regulación maternal, la presencia maternal operaría como una fuente adicional de excitación incontrolable, que se puede observar y describir en términos neurobiológicos, como un disparo de señales de alarma detectables en el cerebro derecho del infans con activación del eje hipotalámico-adrenal (el mismo responsable del stress), y resultante activación sostenida del sistema nervioso autómomo del bebe, con taquicardia, hipertensión, hiperventilación.

Pero en segundo término aparece una nueva estrategia de autoprotección -(la disociativa)-, mediante una retirada de interés de los estímulos del mundo exterior (en una situación de sobreactivación del sistema parasimpático que se interpreta como compensatoria del agotamiento de la situación previa hiperactiva hipermetabólica; activación del sistema endorfínico que compensa la penosa situación previa).

Esta situación biológica se expresaría observacionalmente como situación de desapego e indiferencia a los estímulos maternos, situación que en términos psicodinámicos se expresaría como mecanismo de disociación.

Desarrollando este punto, Schore menciona datos o hipótesis de investigación investigaciones sobre dos tipos diferenciables de activación parasimpática:

…una de los cuales (el dorso-vagal) encaja con la observación: ante el fracaso de las angustiosas tentativas de corregir la hiperexcitación mediante acciones adaptativas (activación simpática) sigue una situación de inmovilidad característica, (activación parasimpática) que se parecería a la observación etológica de parálisis o “hacerse el muerto” del animal que ya no puede huir del depredador.

En esta situación, aparecerían los fenómenos subjetivos característicos de la disociación de “vacío”, de discontinuidad del “self” en la continuidad de la realidad subjetiva, que Bromberg denomina “gaps” (“brechas”), y otros autores describen de diferentes maneras en varios contextos clínicos: (“…emergentes de lo real”?).

Score indica que este tipo de posibilidad de funcionamiento conductual “automático” –¿inconsciente?- ha sido descrito asociado al estudio funcional de otras estructuras conexas y por otros investigadores, como Paradise et al (1999).

“Lo que sí parece estar bastante claro es que la amígdala es necesaria para responder de un modo estereotipado y universal a los estímulos que engendran o señalan peligro, siendo su finalidad la de preparar al organismo de forma rápida para entrar en acción, sin necesidad de que éste deba realizar un procesamiento cognitivo complejo (Paradiso et al., 1999).

Schore también recoge abundante información y apunta interesantes ideas e hipótesis sobre aspectos como le empatía y el procesamiento inconsciente de información relacionadas con la zona orbitofrontal y el hemisferio derecho.

“La corteza orbitofrontal … es responsable del proceso de acontecimientos externos, especialmente de eventos sociales. Los estudios han demostrado que las neuronas orbitofrontales se excitan en respuesta a expresiones emocionales del rostro humano. (Thorpe, Rolls, and Maddison 1983) …y que esa estructura se encuentra funcionalmente relacionada en los procesos de apego y en los aspectos placenteros de las interacción social (Steklis and Kling 1985), esta relacionada de manera especial con la coducta social y la regulación homeostática de estados corporales y motivacionales (Schore 1994, 1996).

La región prefrontal actúa como responsable del control ejecutivo de toda la corteza derecha, el hemisferio que regula el afecto, la comunicación no verbal y los procesos inconscientes. De la manera mas curiosa, es la actividad de este hemisferio no dominante (y no la del izquierdo, dominante y responsable de la actividad verbal-lingüística) la responsable de la capacidad de cognición empática y de la percepción de los estados emocionales del de otros seres humanos (Voeller 1986). El hemisferio derecho contiene el sistema de representación de la configuración  afectiva, que codifica las imágenes del self y del objeto de una manera completamente distinta que el cerebro izquierdo (Watt 1990). De acuerdo con Hofer (1984), las representaciones internas de las relaciones interpersonales externas tienen un importante rol como “reguladores biológicos” que controlas los procesos psíquicos. El sistema orbitofrontal, “la parte pensante del cerebro emocional”, (Goleman 1995, p. 313), “es un componente esencial de lo que Lang (1996) llama “la mente procesadora de emociones…, el módulo cognitivo responsable… de la adaptación humana a los contextos emocionales”.

La función orbitofrontal media la “capacidad de modificar la conducta en respuesta a fluctuaciones del significado emocional de los estímulos (Dias, Robbins, and Roberts 1996, p. 69).

En su posición singular en la convergencia de los sistemas corticales y subcorticales derechos, tiene una influencia decisiva en el rol superior que tiene el cerebro derecho (no verbal) en el control de funciones vitales de soporte y capacitación del organismo para afrontar activa y pasivamente el estrés y los desafíos exteriores (Recordemos que el modelo estructural de Freud de 1923 teoriza un sistema que regula la adaptación individual al entorno).

Schore opina que los nuevos hallazgos e hipótesis arrojan una nueva luz sobre algunos conceptos psicoanalíticos clásicos, como Pulsión (en su versión anglosajona como drive), las representaciones psíquicas, y aspectos de la conciencia, conciencia emocional y sueños.

Sobre la Pulsión (drive), Schore opina que los hallazgos sobre el papel de la corteza orbitofrontal y sus conexiones en la regulación de la excitación procedente de fuentes externas como externas hubieran podido hacer pensar a Freud que empezaba a cumplirse su expectativa de encontrar soporte experimental a las aspiraciones del Proyecto de encontrar una respuesta a como el aparato podría balancear las excitaciones procedentes del interior y del exterior. Damasio (1994) considera un error la separación clásica entre la descripción de las funciones psicológicas y la de las estructuras y funciones neuropsicológicas; opina que las emociones son una poderosa manifestación de la pulsión y del instinto; opina que éstos parecen funcionar o bien generando una conducta directamente o bien induciendo un estado emocional que levan a conducirse de una manera determinada.

Sobre el concepto de representación psíquica, Schore opina que las investigación multidisciplinar arroja luz sobre ese concepto central de la teoría. Freud propuso el concepto por vez primera en su tratado sobre la Afasia, especulando que la representación debía contener algún tipo de soporte material. Freud deduce agudamente que ni la representación psicológica ni su hipotético correlato fisiológico material puedan realmente localizarse en algún punto concreto de la estructura biológica (de lo que algunos han creído poder deducir, según Schore, que son ellas mismas estructuras). Sin embargo, los datos actuales sugieren mas bien que una representación no parece una estructura inmutable sino que mas bien parece  un proceso. Schore cita a Loewald, Kernberg, etc. que han subrayado que cuando se habla de “objetos internalizados”, lo que en realidad se internaliza son relaciones entre una imagen de “self” y de los objetos. La investigación interdisciplinar apunta a que hay datos que apoyan el hecho de que la internalización es fundamentalmente la transformación de reguladores externos en internos. Y precisamente la descripción de la función del cortex orbitofrontal parece describir coherentemente como esta regulación tiene lugar.

Sin entrar en muchos detalles, Schore opina que los nuevos datos también arrojan luz sobre aspectos como la conciencia, la conciencia emocional, los sueños, la asignación de la atención o la posibilidad de fantasear, donde de nuevo el papel de la corteza orbito-frontal parece significativo. En otro lugar, Schore explica que la investigación muestra como circula y se distribuye la señal por el cerebro: primero sería procesada por el hemisferio derecho (no dominante, no verbal y responsable de la activación y percepción emocional) y en segundo término se activaría el hemisferio izquierdo (que organiza la información de manera semántica, es decir verbal). Ello sugiere para Schore la posibilidad de generar hipótesis sobre activación de conductas  sin suficiente regulación del procesamiento izquierdo (verbal,  racional, de activación mas lenta).

Es interesante para Schore también que la investigación muestre diferencias significativas en el procesamiento emocional y habilidad empática que tienen que ver tanto con diferencias de patrones de conexión asociadas al género (mas extensas y bilaterales en las mujeres, predominantemente unilaterales en varones). La región corticofrontal se activa cuando se pide a la persona que relate un recuerdo personal, y curiosamente también cuando se pide “que no se piense en nada”. Piensa que el sistema tiene un papel en el proceso de información simbólica (no semántica) del sueño.

Schore termina tratando de apuntar algunas implicaciones clínicas de estas ideas. Investigaciones conducidas por el propio Schore, le permiten sostener que patrones graves de alteración relacional en los dos primeros años de vida con el cuidador principal producen alteraciones estables en la configuración de la concesión del sistema orbitofrontal con el sistema límbico, que se traducen en dificultades de regulación emocional con expresión clínica.

La siguiente pregunta sería, ¿puede el tratamiento psicoanalítico alterar estos déficits biológicos? La respuesta que procede de nuevo de la investigación, es que en virtud de la plasticidad neuronal, existe durante toda la vida la posibilidad de que el sistema nervioso experimente cambios dependientes de la experiencia. De hecho, existen pruebas de modificaciones de la neuroimagen tras tratamientos psicoanalíticos exitosos. Schore propone que el tratamiento psicoanalítico produce cambios en los mecanismos de regulación afectiva inconsciente que pueden compensar los problemas funcionales descritos. Propone que la elaboración psicoanalítica reorganiza aspectos importantes del funcionamiento cerebral, de manera que al paciente que antes era incapaz de leer sus señales afectivas somáticas, se vuelve capaz de interpretarlas como experiencias personales explicitas y conscientes, así susceptibles de control voluntario.