martes, 31 de mayo de 2011

Perspectivas: Stephen Mitchell y el Psicoanálisis Relacional.



El Psicoanálisis ha sido una de las grandes aportaciones al mundo de la psicología y de la psiquiatría del siglo XX. No ha sido la única, pero ha sido de las grandes. A finales del siglo XIX, en un momento en que la psicología está apenas naciendo como una parte diferenciada de la filosofía, mientras Paulov está sentando los cimientos de la psicología experimental, y Cajal está comenzando a describir el tejido nervioso, Freud, que viene de la neurología, con su hipótesis del Inconsciente, sienta las bases de una perspectiva que será de enorme riqueza para la ciencia, pero también para  las artes y para cultura en general.

El Psicoanálisis fue interesando a un numero creciente de clínicos, que se consideraron discípulos de Freud, impresionados por el poder explicativo de la teoría freudiana y por las nuevas perspectivas terapéuticas que parecía ofrecer. Como cualquier nueva disciplina, tuvo sus partidarios y sus detractores. Y dentro del campo de pensamiento que Freud abrió con sus intuiciones, pronto empezó a haber distintas visiones sobre como describir el Inconsciente y todos sus epifenómenos.

Ello fue el germen del desarrollo del Psicoanálisis en varias escuelas, cada una de las cuales desarrollaba la teoría de alguna manera particular, elaborando hipótesis sobre distintos aspectos de la vida de la persona a partir de observaciones procedentes de las sesiones psicoanalíticas. Junto a la corriente principal, representada por el mismo Freud y sus discípulos ortodoxos, aparecieron varias otras corrientes, que desarrollaban aspectos distintos y constituían disensiones de la visión freudiana en tal o cual aspecto.

Casi siempre las disensiones tenían un componente teórico (una hipótesis distinta sobre algún aspecto de la teoría), pero también un componente político, ya que cada escuela tenia su propia forma de autorizar sus prácticas y a sus practicantes. Cosa importante en una disciplina en la que las hipótesis son, en su mayor parte, inverificables.

Una de las últimas perspectivas en incorporarse es la denominada por Mitchell y Greenberg “psicoanálisis relacional”.

La obra de Mitchell, (prematuramente fallecido en 2000 en la cima de su productividad teórica), y también la de sus colegas “relacionales”, ha incluído una revisión sistemática de la mayoría autores psicoanalíticos, y una cuidadosa y respetuosa labor de exégesis para observar qué es lo que tienen en común y que es lo que tienen de diferente; qué de compatible entre si, y qué de incompatible. Además, Mitchell ofrece interesantes opiniones sobre el desarrollo del movimiento analítico y las razones de su peculiar organización institucional.

En el prólogo de su libro “Conceptos Relacionales en Psicoanálisis” (Siglo XXI Ed.  1993), Mitchell expone su forma de pensar el dilema entre el psicoanálisis “de escuela” (de la escuela que sea) y la visión “ecléctica”. Propone un punto de vista que denomina “integración selectiva”. Mitchell considera que desde ese punto de vista “todas las teorías y tradiciones enriquecen el campo de la búsqueda analítica, y sus aportaciones son valiosas”; pero añade que las visiones teóricas “en algunos aspectos son compatibles, pero en otros se excluyen entre si”. En el libro desarrolla su respuesta a las preguntas: “¿en que casos pueden aplicarse las mismas teorías? ¿En que casos es necesario dar a los diferentes conceptos un marco nuevo y mas amplio que los incluya? ¿En que casos son incompatibles?”

Mitchell adelanta su conclusión de que en la historia de la elaboración psicoanalítica hay dos marcos conceptuales amplios e incompatibles entre si. Por un lado estaría lo que denomina “modelo pulsional” que, en su opinión, constituye “una unidad , es amplia y obsoleta, y se conserva fielmente como un conjunto de creencias en torno al cual se acomodan las ideas innovadoras sin descartar los principios tradicionales”. Y por otro lado estaría “la teoría de las relaciones”, “fragmentaria y dispersa, elaborada por escuelas psicoanalíticas que se consideran opuestas entre si, mas que complementarias”.

Mitchell opina que la “teoría pulsional” tiende a “impedir y a distorsionar las innovaciones y a mantener la teoría a cierta distancia de lo que piensan la mayoría de los especialistas contemporáneos”.

A pesar de su claro talante integrador, en la forma en que Mitchell  concibe la posición respectiva de las dos perspectivas no hay paños calientes: se trataría en su opinión nada menos que de paradigmas distintos en el sentido de Khun. Es decir, heterogéneos entre sí, por no decir incompatibles.

Digamos dos palabras sobre las diferencias que Mitchel aprecia entre los dos modelos.

El modelo pulsional describiría un aparato psíquico “cerrado” y desarrollado como una “unidad individual” separada del mundo exterior, que se desarrolla a partir de un conglomerado de impulsos de origen físico, ante cuya presión el individuo tendría que desarrollar medios de conducción de la energía pulsional (“sexual”) hasta su descarga bajo el principio del placer y, adicionalmente, aprender a negociar con el exterior para renunciar o aplazar las descargas pulsionales en pro de la convivencia social y de la cultura, considerados como algo “exterior” al sujeto.

El modelo relacional concibe a la persona como “una matriz de relaciones con los demás” partiendo de la base de que el ser humano esta diseñado para relacionarse, siendo éste su móvil principal (reformulando  así completamente el papel del concepto de pulsión). Según este punto de vista, “la unidad básica de estudio no es el individuo como entidad separada cuyos deseos chocan con la realidad exterior, sino  un campo (una matriz) de interacciones dentro del cual surge el individuo y pugna por relacionarse y expresarse”.

Para formarnos una idea mas clara, podemos esquemáticamente comparar la idea de pulsión, tal y como la define Freud, con las ideas básicas de J. Bowlby.

Freud concibió su concepto de pulsión elaborando hipótesis y construyendo “hacia atrás” en la vida psíquica de la persona a partir del material que aportaban sus pacientes en las sesiones de análisis.

De acuerdo con su formación, Freud pensaba al individuo como una unidad biológica, con un sistema especial que le permitía “derivar” la energía tanto proveniente de los estímulos exteriores como interiores, bajo el principio del placer. Concibió la pulsión como un “mito” teórico situado en la interfase entre la biología y el aparato psíquico, que esencialmente introducía energía en el aparato. La energía provendría de una “fuente” biológica (una “zona erógena”), tendría cierto grado de perentoriedad o “presión”, buscaría una “meta” y se dirigiría a un “objeto”.  De los cuatro aspectos constitutivos del concepto, el objeto sería el elemento exterior y variable. Si pensamos en la pulsión oral en el bebé humano, tal y como Freud la concibió, la “fuente” estaría en el orificio oral como fuente del reflejo de succión; la “presión” variaría en función de las condiciones biológicas del momento, pero nunca se extinguiría por completo; la “meta” sería ”succionar” y el objeto sería exterior e intercambiable: un pecho, pero ninguno en particular, o un biberón, o un chupete, etc. El “objeto” sería un elemento exterior, y en sí sería lo mas irrelevante del modelo.

Bowlby tenía otro tipo de experiencia y de formación. Comenzó su trabajo con menores mal adaptados y delincuentes. Se interesó por los efectos clínicos del trato inadecuado a los menores. Se formó como psicoanalista con Melanie Klein, que desarrolló el concepto del desarrollo temprano de la psique que Mitchell considera mas cercano de las ideas relacionales actuales que de las freudianas.

Bowlby llegó a intuiciones teóricas desde las que formalizó la Teoría del Apego. Citando a Marrone, “su intención era postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro de la cual la necesidad de formar y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la necesidad sexual”. Y mas aún, “en el modelo de Freud, el apego es secundario con respecto a las gratificaciones oral y libidinal. En el modelo de Bowlby, el apego es primario y tiene un estatus propio”.

Esta forma de concebir los motores mas básicos del la psique del sujeto humano es transversal a los autores “relacionales”, que conciben que la relación con otros humanos es un motor básico de la psique humana, hasta al punto de postular que no se puede entender una mente humana como algo aislado, por fuera de una matriz de relaciones en la que surgen los fenómenos que constituyen el psiquismo, como el afecto, la agresividad, los síntomas neuróticos o los significados y valores de la vida.

La visión de Mitchell de las ideas de las distintas escuelas teóricas (y de Greenberg y de Black, con quienes escribe parte de su obra) es inclusiva e integradora. Mitchell opina que las razones de que las distintas escuelas se hayan mantenido separadas no se debe tanto a diferencias teóricas (que las hay), como a la manera en que Freud edificó su obra intelectual y como el psicoanálisis se organiza. Mitchell solo encuentra razones teóricas para una gran división entre dos grandes orientaciones psicoanalíticas: las que se adhieren al modelo pulsional, en la línea de la tradición freudiana ortodoxa, y las del modelo relacional, entre las que encuentra el legado de los primeros disidentes como C. Jung, A. Adler, O. Rank y S. Ferenczi, cuyas ideas fueron utilizadas por los culturalistas como H. Sullivan, E. Fromm, o K. Horney; la obra de dos de las grandes escuelas de la tradición británica (los seguidores de M. Klein, entre los que destaca a W. Bion y los del “grupo intermedio”, con R. Fairbairn,  D. Winnicott, M. Balint, J. Bowlby).

Creo que la propuesta de Mitchell y sus colegas “relacionales” es muy interesante y oportuna en el panorama psicoanalítico global. Me gusta su posición ante las discrepancias teóricas, que es respetuosa e inteligente, y ofrece una visión positiva y optimista sobre como el psicoanálisis podrá seguir siendo un referente de la terapéutica y de la cultura en las próximas décadas.

viernes, 13 de mayo de 2011

Perspectivas: La Alianza Terapéutica.



Creo que si existe un concepto troncal el distintas aproximaciones a la psicoterapia, este residiría en el concepto de "alianza terapéutica". 

Parece de sentido común pensar que si el profesional y el paciente dedican tiempo y recursos a reunirse para ver si resuelven un problema, habrá ciertos acuerdos básicos sobre que es lo que van a hacer, y en general, esto es cierto.

Según Bordin, la alianza terapéutica es un constructo que se hace operativo por medio de tres componentes: acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la terapia, acuerdo acerca de las tareas propias de la terapia que se esté llevando a cabo, y establecimiento de un vínculo entre paciente y terapeuta que «probablemente se siente y expresa por medio del aprecio, la confianza y el respeto mutuo, y por la percepción de que existe un compromiso común y una recíproca comprensión de las actividades psicoterapéuticas» (Bordin, 1994).
Es un concepto al que se concede creciente importancia en la investigación reciente sobre psicoterapia como uno de los factores comunes fundamentales a todas las aproximaciones psicoterapéuticas. Se considera que no es curativa por sí misma, pero que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico. Es un concepto que resulta medible por quienes se interesan por ese tipo de cosas. Se le ha atribuido en investigaciones empíricas sobre resultados de terapias de distintos tipos entre el 15% y el 30% de la responsabilidad (de la varianza) del efecto terapéutico medido; mayor que el tamaño del efecto que se explica los por factores "específicos" de los distintos tipos de terapia.
Corbella y Botella opinan que “desde la modificación de conducta clásica se planteaba la terapia como un proceso en el que el paciente aprende o modifica ciertas conductas o hábitos, por lo que se postulaba que la calidad técnica de las intervenciones del terapeuta era el elemento esencial”. Curiosamente, aunque obviamente en un contexto completamente distinto, ello no es muy distinto de lo que Freud opinaba cuando comparaba su labor con la de un cirujano que opinara de su trabajo con el paciente “yo lo opero y Dios lo cura”, pareciendo sugerir de manera análoga que es de la correcta aplicación de la técnica de la que cabe esperar la mejoría del paciente. Sin embargo, entiendo que muchos profesionales que trabajan en el modelo conductual han terminado por considerar que la relación profesional se tiene que dar en el contexto de algún tipo de vínculo convencional en la que hay acuerdos básicos sobre temas como la confianza, y la noción de compartir cierto proyecto común.

Desde la perspectiva psicoanalítica, que es la que más me interesa, la noción de alianza terapéutica se vuelve compleja por dos razones. Una es que, al postular el Inconsciente, estamos aceptando la posibilidad de que una persona pueda desconocer una buena parte sus motivaciones hacia la terapia, de manera que no ya no resulte obvio en principio qué se pueda saber sobre las motivaciones de una persona que pide terapia. Es decir, que puede haber dudas sobre el “para qué” de la terapia. Otra razón, relacionada con la primera, es que como los modelos que disponemos para tratar de entender lo que sucede en la terapia – o en la formación de los síntomas – describen a la mente humana como el resultado de la relación de diferentes entidades psíquicas en interacción dinámica, tenemos que formular con cuales de esas entidades o instancias psíquicas se alía el analista y como.  Es decir, también hay que explicar el “con quien” o “con que” se alía el analista.

Así que coincido con Etchegoyen al pensar que aunque el concepto de alianza terapéutica parce sencillo de intuir, es complejo de poner en conceptos. Porque al describir esa alianza aparecen matices y problemas que dependen de cada modelo que usemos para describir el “la mente” o  “aparato psíquico”. Veamos un par de ejemplos.

Los que nos hemos formado y trabajamos en el modelo psicodinámico, estamos acostumbrados a pensar que el aparato psíquico es complejo, y que hay varias instancias psíquicas en interacción, cada  una de las cuales es responsable de parte de los fenómenos que observamos. Por ejemplo, para el Freud de la segunda tópica, en el aparato psíquico podemos diferenciar tres instancias. Está el Ello, que sería la sede de las pulsiones, esto es, las presiones que nuestro ser biológico impone al psiquismo. Está el Super-Yo, que sería la instancia moral, representante psíquico de la cultura y las normas sociales que restringen y ordenan nuestra conducta. Y finalmente está el Yo, que podría describirse, ente mediador entre el aparato psíquico y la “realidad” exterior (o como responsable de las decisiones conscientes, o como el soporte de la noción de identidad).

Cuenta Etchegoyen en “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”que en la tradición psicoanalítica mas clásica, la noción de alianza terapéutica es un concepto de Sterba, propuesto por primera vez en 1932.

En su primera formulación, Sterba propone que en el proceso analítico, el yo del paciente se disocia en dos partes. Una de ellas es la prolongación del Yo del paciente anterior a la terapia, un Yo vinculado neuróticamente a las exigencias de la pulsión y a la repetición de los síntomas.  Otra se identifica con Yo del analista, con su actitud reflexiva y de distanciamiento racional tanto de las exigencias del Ello como de la rigidez del Super-Yo.

Mirándolo un poco mas de cerca, para Sterba la alianza terapéutica se produce entonces entre “Yo” del analista y la parte disociada del yo del paciente que se identifica con el analista. La parte neurótica del Yo y la parte que se identifica al analista coexisten en el paciente. Mientras la parte del Yo que se alía con el analista trabaja con él para rememorar los contenidos inconscientes responsables de lo síntomas –de lo que se espera el efecto terapéutico, la parte “neurótica” del Yo es la responsable de la resistencia, y tiende a “actuar” en la transfencia, por no poder rememorar la experiencia infantil, repitiéndola en la relación con el analista, en lo que se denominó la “resistencia de trasferencia”.
Aunque solo sea de pasada, en el psicoanálisis clásico, en el contexto de la asimetría de la relación trasnferencial, se espera que se produzca, como parte de la cura, la “regresión” del paciente, es decir, la reaparición de demandas arcaicas en la neurosis de transferencia.

Usando una expresión de Zetzel, la trasnferencia analítica equivaldría a "la suma de la alianza terapéutica y el conjunto de la neurosis de transferencia".

Anna Freud o Greenson, proponen tener en cuenta que en la relación analítica hay un área trasnferencial, donde se reproducirían de manera irracional los fenómenos relacionados con lo reprimido, y un área no transferencial donde paciente y analista se reconocen mutuamente “como personas reales, de igual rango, con una relación también real entre ellos”.

Sin salir de la perspectiva psicoanalitica, otros autores han propuesto modos distintos de pensar la relacion terapéutica. Sandor Ferenczi, contemporáneo y discípulo de Freud, pensaba que el efecto terapéutico se logra más por “revivir” que por “rememorar” los acontecimientos traumáticos, idea congruente con el conocido concepto ulterior de “experiencia emocional correctiva” de Alexander. En el pensamiento de Ferenczi, en la relación terapéutica cabrían actitudes mucho mas activas y participativas del terapeuta que en el psicoanálisis “ortodoxo”, celoso de la “neutralidad” y de la “regla de la abstinencia” y no partidaria de las prácticas que se aparten de ello.

En los últimos 20 años, ideas como las de Ferenczi, muy contestadas en su momento, han sido recuperadas, comentadas y desarrolladas de manera creciente grupos como los denominados “analistas relacionales”. Los analista relacionales, aun considerándose continuadores de la perspectiva psicoanalítica abierta por Freud, piensan de manera bastante distinta el aparato psíquico y la técnica analítica.

Si el modelo psicoanalítico clásico construye su modelo de aparato psíquico esencialmente desde una perspectiva individual (Pulsiones, Ello, Yo, SuperYo serían las piezas que construyen un sistema cerrado, escenario de conflictos intrapsíquicos que afectan a las relaciones del individuo con el exterior), en la perspectiva relacional, el aparato psíquico se entiende como un sistema de “conocimientos relacionales implícitos”, herederos de los modos de relación reales con las personas significativas para la persona. Desde la filosofía de la perspectiva relacional, el objeto de estudio no sería la mente aislada, sino ésta en sus relaciones (Stodorow y Atwood).

Esta perspectiva reordena de manera importante los conceptos de la metapsicología freudiana, enfatiza otros problemas no relevantes desde ella (como por ejemplo la gestión de sentimientos que aparecen en las relaciones como la rabia o la vergüenza), y hace relecturas originales de otros problemas, como por ejemplo, los que llevaron a Freud a postular la Pulsión de Muerte.
Desde esta perspectiva, conceptos como la empatía, la intersubjetividad o la mutualidad (Ferenczi) son aspectos centrales del trabajo terapéutico. Y la noción de alianza terapéutica se despoja de autoridad y se plantea como un respetuoso pacto intersubjetivo en que paciente y analista “exploran una realidad conjunta y dando lugar a significados mutuos que van co-construyendo” (Velasco).

En mi experiencia personal, partiendo de conceptos bastante ortodoxos, (ortodoxos de la ortodoxia lacaniana), he sentido que, como analista, mi viaje me ha ido llevando hacia posiciones cada vez mas flexibles, a un modo de entender el encuadre mucho mas horizontal, y en este sentido mi “descubrimiento” de las ideas de analistas relacionales como E. Mitchell ha sido un soplo de aire fresco y una confirmación de que las intuiciones que me ha ido aportando mi experiencia son similares a las de otros profesionales contemporáneos.

No quiero dejar de mencionar un aspecto que me parece difícil de enmarcar, pero que también me parece imposible de soslayar. Me refiero a lo que llamaría, a falta de otro nombre mejor, “la mala fe” en la alianza terapéutica. Por ejemplo, cuando hay en paralelo demandas o intervenciones judiciales, cuando hay en paralelo evaluaciones, bajas laborales o prestaciones sociales, las demandas de tratamiento con frecuencia parecen cumplir una función poco clara. En intervenciones sobre ese tipo de casos, con frecuencia he sentido que la alianza terapéutica era poco clara, que no estaba muy claro cual era la parte común de la tarea a emprender y a menudo estos temores se ha confirmado cuando el paciente dio por terminada la intervención en cuanto se convenció que no iba a obtener el tipo de apoyo que no demandaba explícitamente pero si esperaba de cara a terceros en juego.