Salud Mental. La visión de la OMS.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), es una agencia que se creo bajo la inspiración que dominó el final de la Segunda Guerra Mundial, estrechamente vinculada a la ONU, la FAO  la UNESCO.

La OMS tiene por misión  “desempeñar una función de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de política basadas en la evidencia, prestar apoyo técnico a los países y vigilar las tendencias sanitarias mundiales”.

Una de la áreas en las que OMS desarrolla iniciativas es en Salud Mental. La Salud Mental había sido tradicionalmente la hermana pobre de la medicina. Pero desde 2001, la OMS ha liderado una llamada para otorgar a la salud mental el lugar que le corresponde en el campo de la salud.

OMS ha realizado estudios que han mostrado que el campo de patología en salud mental, que en su conjunto es responsable del 13% de los años perdidos por discapacidad, solo recibe globalmente financiación por el 3% del gasto en salud (cifras referidas al conjunto del mundo). Depresión, epilepsia, suicidio, esquizofrenia, problemas de comienzo en la infancia son retos que OMS ha destacado como de la máxima importancia para los años próximos. Depresión actualmente es la cuarta causa de cara de enfermedad y su impacto se prevé creciente. El uso de alcohol es el quinto factor de riesgo de muerte prematura o discapacidad en el mundo. Y a la vez, el 75% de las personas afectadas en el mundo no puede acceder a tratamiento adecuado, especialmente en los países en desarrollo, pero también el los países desarrollados.

OMS reconoce el papel del estigma social asociado a los problemas de salud mental como una barrera mas que obstaculiza  la provisión (o aceptación) de tratamiento.

El 10 de septiembre se celebró en Ginebra el Forum de Salud Mental, en el que se paso revista alas actuales iniciativas de OMS para mejorar la situación. Una de las iniciativas mas importantes es el programa mhGAP, que pretende reducir las barreras a la atención en salud mental en todo el mundo, especialmente en los países en desarrollo.

En la reunión, se pasó revista a la situación actual, que daba una impresión agridulce. Se percibe un mayor entendimiento del problema y de su magnitud y mayor compromiso de los políticos y los países, pero a la vez, se ve como los recursos para salud mental decrecen en vez de incrementarse.

Para OMS, además de escasos,  los recursos disponibles se usan de manera ineficiente, ya que la mayor parte del gasto  todo el gasto (mas del 60%) se efectúa en camas de hospitales psiquiátricos, que es el gasto menos eficiente posible, teniendo en cuenta que previsiblemente, 1 de cada 4 habitantes del globo padecerá en su vida un problema psiquiátrico, y que la mayor parte de las veces, no será adecuado tratarlo en un hospital. OMS sigue siendo partidaria del “modelo comunitario”, que plantea el tratamiento de las personas (y la colocación de los recursos) en el medio mas cercano a su vida y más natural posible, en vez de extraerlo de su medio para hospitalizarlo.

El Director de Salud Mental de OMS, Shekhar Saxena, planteó algunos de los retos futuros para mejorar la situación: la reducción del coste de los medicamentos, la investigación sobre los modelos de intervención actuales, la investigación sobre procedimientos comunitarios efectivos, el cuidado de la infancia, y el robustecimiento del concepto de salud mental como una parte integrante de la salud general. Sin olvidar el capítulo de la lucha contra los abusos y el no respeto a los derechos humanos, que sigue siendo un aspecto de las intervenciones donde no se puede abandonar a vigilancia.

En el capitulo de lucha contra el estigma, la reunión contó con el testimonio especial de Kjell M. Bondevik, que fue primer ministro de Noruega, que relató como se encontró atrapado en el infierno de una depresión que lo inhabilitó para el trabajo durante algún tiempo durante su periodo presidencia, y como logró recuperarse con ayuda del tratamiento. Su testimonio final de la gente con problemas de salud mental puede recuperarse y se recupera, dejó una nota de esperanza y optimismo.

Psicosis: ¿qué sabemos hoy?

Cuando era un estudiante de medicina, en el departamento de psiquiatría del hospital donde me formaba en psiquiatría, me enseñaban que la psicosis esquizofrénica o la psicosis maniaco-depresiva eran “enfermedades” que había que tratar con medicamentos y con medidas hospitalarias. Pero también comentaban que en Palo Alto y en Reino Unido algunos psiquiatras opinaban que las “enfermedades mentales” eran construcciones sociales derivadas de condiciones comunicacionales insoportables y paradójicas. Poco tiempo después, ya en contacto con el psicoanálisis, encontré que algunos psicoanalistas  opinaban que el uso de medicamentos era innecesario, idea que me pareció muy atractiva. Películas como “Gente corriente” o “Alguien voló sobre el nido del cuco” aportaban un toque de ideología y de modernidad de la época al reto intelectual de como colocarse ante estas cuestiones.

Para una persona sin experiencia como yo era, encontrar opiniones tan dispares no dejaba de ser confuso. ¿Cómo podía formar mi propia opinión sobre esas cuestiones?

Hoy, casi treinta años después, al pretender un poco de perspectiva sobre concepto de las psicosis, creo que habría que hacer algunas consideraciones previas.

Para empezar, “psicosis” es un término muy cargado y estigmatizado, asociado impropiamente a personas “peligrosas”, “impredecibles” o “con las que no se puede tratar”, lo cual es casi siempre incorrecto. En realidad, “psicosis” describe mucho mas a menudo a personas que tienen dificultades para relacionarse, y que suelen ser candidatos a padecer fenómenos de rechazo y segregación, aunque a veces puedan mostrar conductas socialmente extravagantes.

Después,  “psicosis” es un término muy amplio en psicopatología. Suele usarse genéricamente para describir aquellos estados en que la persona ha perdido de alguna manera “el contacto con la realidad” (sea lo que sea la "realidad") Pero esto es muy amplio y se describe en la práctica tanto a personas con un comportamiento y estado mental gravemente perturbado, como a personas de conducta social prácticamente normal y que solo nos parecerían psicóticos si tuviéramos acceso al mundo de sus pensamientos y creencias privadas.

Epidemiológicamente, en su acepción más amplia, las psicosis afectan a un porcentaje importante de la población: sin duda más del 3%. Recuerdo un estudio noruego que halló un porcentaje de mas del 15% de personas de población general que habían tenido alguna vez una alucinación, aunque el porcentaje de población sobre el que tendría un efecto discapacitante o de clara desventaja social sería menor del 1%,  excluyendo las psicosis asociadas a estados seniles.

Las personas funcionalmente psicóticas pueden tener un grado muy variable de desempleño social; desde tener un funcionamiento normal a casi todos los efectos, a padecer graves discapacidades y desventajas en su vida cotidiana.

Las personas que padecen formas discapacitantes de psicosis (que son al menos un tercio de ellas), suelen tener problemas para conseguir y mantener trabajo y para relacionarse en sociedad,  por lo que suelen ser dependientes. Suelen necesitar tratamientos que conllevan efectos secundarios como sedación, alteraciones psicomotoras, y obesidad o alteraciones metabólicas. Suelen vivir menos años (al menos 10 años menos que la media) y padecen altas tasas de muerte por suicidio.

Volviendo a hablar de las psicosis en general, en la actualidad, se suele reservar  “psicosis” para denominar un campo psicopatológico amplio cuyas características son una combinación variable de “alteraciones” de la forma de percibir “la realidad”, alteraciones sensoperceptivas (como alucinaciones), alteraciones de la conducta social, y alteraciones del curso o contenido del pensamiento.

Hablamos mas bien del “campo de lo psicótico", porque la psicosis nos parece hoy a muchos, más una forma inespecífica de expresarse una alteración de la funcionalidad psíquica de la persona, que la consecuencia unívoca de una causa etiológica en particular.  Y no hablamos propiamente de una “enfermedad”, porque en medicina, para aceptar que un cuadro clínico constituye una “entidad nosológica” (una “enfermedad”), necesitamos formarnos una idea sobre su etiología, y su patogenia, situación que hoy apenas comienza a darse en algunas de sus presentaciones clínicas.

A medida que ha aumentado la experiencia y se han ido refinando las descripciones psicopatológicas, el campo de la psicosis se ha ido haciendo más complejo y matizando. En la búsqueda de la configuración de "verdaderas" entidades nosológicas, en el espacio definido por esa nebulosa idea de la “pérdida de contacto con la realidad”, se han ido definiendo en algunos cuadros clínicos con curso y evolución mas o menos típicos.

Se han separado las variedades de comienzo en la infancia, como los llamados “trastornos generalizados del desarrollo” (el Autismo o el Síndrome de Asperger). Se han distinguido cuadros con fenómenos psicóticos donde predominan los trastornos de tipo afectivo, como el Trastorno Bipolar. Se han distinguido aquellas situaciones en las que el desencadenamiento es tardío, como los delirios celotípicos del adulto. Se han identificado algunas formas típicas de curso clínico, como la Esquizofrenia, con su desencadenamiento en adolescentes o adultos jóvenes y su tendencia a evolucionar de forma de brotes. Y dentro del campo de “lo esquizofrénico” se han identificado formas distintas de curso (con predominio del delirio, como en la paranoia, con delirios y alucinaciones como el la esquizofrenia paranoide,  con predominio de los trastornos del curso del pensamiento, como en la esquizofrenia simple o hebefrénica, etc.) Y además, hay que considerar aquellas situaciones fronterizas, en las que lo que pueda constituir una alteración del juicio de realidad de la persona es difícil de valorar, como es el caso de los delirios fantásticos con conservación de la personalidad y la adaptación al entorno, llamados a veces “parafrenias”, en las que los delirios pueden incluso ser compartidos socialmente.

Una la gama de presentaciones tan diversa,  justifica la pregunta de si se puede tratar de una misma enfermedad con distintas presentaciones, o distintas enfermedades que se parecen entre si, por las circunstancias en las que aparecen.

Está claro desde hace mucho tiempo que muchas alteraciones biológicas afectan al funcionamiento psíquico y pueden inducir síndromes psiquicos (intoxicaciones, drogas, alteraciones metabólicas u hormonales, incluso situaciones carenciales, como las carencias de vitaminas B que describía Llopis en el hambre de la postguerra española). La psicopatología clásica las denominaba “psicosis exógenas”, para distinguirlas de aquellas psicosis en las que no se lograba identificar una causa biológica, y entonces se las atribuía a causas “endógenas”,  permitiendo pensarlas, a falta de indicios biológicos, como posible resultado de una alteración funcional en la organización psíquica de personas con el cerebro sano. Pero no hay claridad ni acuerdo general sobre cuales pueden ser las causas de este nebuloso grupo de situaciones clínicas y humanas.

En la historia, como comentaba al principio, ha habido una polarización entre los que pensaban que las causas debían ser biológicas y los que pensaban que debían ser psicógenas, derivadas, por ejemplo, de la forma en que la persona entra en el mundo de las relaciones humanas e interioriza los elementos de la cultura que constituyen nuestra vida psíquica. Ambos campos cuentan con argumentos.

Los partidarios de las teorías psicógenas se han apoyado en observaciones relacionadas con la forma o la calidad de las relaciones de las personas con sus familiares o cuidadores durante la crianza. En los años ’30, en pleno dominio de las ideas de E. Kraeppelin (que acuña el concepto de “demencia precoz” sobre el que se construyó después el de “esquizofrenia”), Harry S. Sullivan, basándose en trabajos freudianos, es el primero en plantear la esquizofrenia como un trastorno con etiología psicosocial y propone tratamientos de estilo psicodinámico. En la misma línea, en 1948, F. Fromm-Reichmann plantea su concepto de la “madre esquizofrenógena”. Según ella, la persona esquizofrénica lo es como consecuencia de una relación de crianza en la que los personajes fundamentales (especialmente la madre) lo someten a una situación de rechazo o de sobreprotección grave. Esta teoría se apoyaba en observaciones de la autora que no pudieron ser replicadas convincentemente en estudios posteriores, y ha sido progresivamente abandonada.

La escuela de Palo Alto, liderada por G. Bateson, desarrolló otra teoría basada en la hipótesis de que el sujeto esquizofrénico podría haber estado sometido crónicamente a mensajes paradójicos  en periodos críticos del desarrollo, en niveles comunicacionales distintos, por parte de personas con las que necesita mantener mantiene una relación, por lo que no puede escapar (la teoría del “doble vínculo”). Laing y Cooper, conocidos por el movimiento de la antipsiquiatría, presentaron una teoría crítica de los modos autoritarios e hiperbiológicos de los años 40. Opinaban que la esquizofrenia era el resultado de las “lesiones en el yo interno”, por circunstancias sociales, como podría ser la relación crónica con unos padres intrusivos.

En un tiempo en que los métodos biológicos que disponibles -como el shock insulínico, o la leucotomía de Moniz o Freeman-  eran penosos y de eficacia discutible, estas teorías tienen el mérito de haber cuestionado la idea reduccionista de que la esquizofrenia sería el resultado concreto de algún desorden biológico que necesitaría medios también biológicos como tratamiento, y de haber abierto la puerta a los tratamientos de tipo psicosocial. Pero muchos  opinan (y yo entre ellos) que estas teorías psicogenéticas puras tampoco han podido ser verificadas.

Otros autores han interpretado de manera distinta la asociación entre el estilo comunicacional familia y la evolución de la psicosis.  Leff, Brown, Wing y otros observaron como las familias modifican el curso de la esquizofrenia, mostrando convincentemente como el estilo afectivo y comunicacional de algunas familias mejora o empeora el pronóstico a largo plazo de las personas con esquizofrenia. Han desarrollado un constructo (la “Emoción Expresada”) que se define por aspectos de la relacion como la “sobreimplicación, el “rechazo”, la presencia de “hostilidad” o el “tono afectivo“ de la relación con la persona. Y mostraron que el nivel de “Emoción Expresada” correlacionaba con la tasa de reingresos hospitalarios de la persona enferma y otros rasgos de la evolución.

Otro argumento crítico hacia las teorías que incluían factores comunicacionales de la familia entre los factores etiológicos, es que han contribuido a culpabilizar a generaciones de familias como responsables de la enfermedad de sus hijos sin haber podido producir modelos de atención eficaces. A diferencia, el modelo de “Emoción Expresada” enfatiza el papel de la familia como factor que influye en el curso y han permitido elaborar intervenciones que han demostrado mejorar el pronóstico en el corto plazo.

Los argumentos que apoyan la hipótesis de que las psicosis puedan tener etiología biológica (o al menos, que haya factores biológicos asociados a su patogenia), han ido refinándose a medida que han mejorado los procedimientos de exploración, ya sean genéticos, bioquímicos o de neuroimagen, especialmente en el grupo de las esquizofrenias y el trastorno bipolar.

A diferencia de las situaciones donde el examen necrópsico permitía encontrar lesiones macro o microscópicas– como la ya citada PGP, o los ictus o los tumores -, en la esquizofrenia no ha sido fácil demostrar asociación entre alteraciones biológicas, genéticas o morfológicas y la clínica. Sin embargo, en los últimos años, con la aparición de métodos de exploración sofisticados, se ha encontrado una cantidad abrumadora de indicios que sugieren la participación biológica.  En su revisión para la revista de la WPA de febrero de 2011, Lawrie y otros las enumeran. Hay pequeños signos neurológicos (reducción de la integración sensorial o de la coordinación motora) que se encuentran hasta en un 50% en personas con esquizofrenia contra un máximo de 5% en controles. Se ha señalado la asociación entre complicaciones obstétricas o infecciones perinatales y esquizofrenia. 

Han sido hallados regularmente pequeños signos cognitivos presentes desde antes de la emergencia de la esquizofrenia (reducciones en velocidad de proceso, reducción de rendimiento en varios aspectos de la memoria, de la fluidez verbal, o de la cognición social). Hay un patrón epidemiológico fuerte de mayor aparición de equizofrenia y trastorno bipolar en determinadas familias, lo que se asocia a sugerencias y de laboratorio sobre de factores genéticos asociados, aun no bien comprendidos.

Hay una “abrumadora” cantidad de datos aportados por técnicas de neuroimagen estructural y funcional (alteraciones volumétricas, hipofrontalidad, aumento de receptores D2 en personas co esquizofrenia) que abonan la idea de la participación biológica.

La detección de estos indicios, presentes en el examen del las estirpes familiares, tests neurocognitivos o tejido cerebral de personas diagnosticadas, no aclara la causa de su existencia, pero apoya la idea de que algo pasa en el cerebro de muchas de las personas con diagnostico de esquizofrenia.

¿Aporta algo mas lo que sabemos de la evolución? El Pilot Studio de la OMS de los años 80 mostró que, contrariamente a lo que pensaba Kraeppelin a principios de siglo, el curso de la esquizofrenia no es deteriorante. De hecho, la investigación muestra de manera consistente que lo es tan solo en un porcentaje pequeño de casos, del orden del 20%. En aproximadamente el 35% de casos,  casos, las persona padecen un episodio único en la vida y luego hacen vida normal, y en otro 35% padecen algunas recidivas en su vida pero tienden a recuperarse de ellas.

Estudios posteriores sobre la de evolución, indican que el resultado mas probable a largo plazo es una forma de "recuperación", entendida como una forma de estabilización con pocos síntomas, y cierta forma de estabilización social, con tal que la persona reciba ciertos apoyos y tenga tolerancia hacia formas de vida atípicas o extravagantes.

Otra teoría sobre el mecanismo de desencadenamiento de las crisis es el modelo de “vulnerabilidad – estrés” de Zubin y Spring, que propone que la aparición de clínica psicótica es el resultado de la interacción de factores personales que operarían como "vulnerabilidades" y factores el entorno que operan como "estresores", que hacen que la persona pierda su capacidad de afrontamiento habitual, y desarrolle síntomas  psicóticos. Esta perspectiva me parece muy sugerente porque permite relacionar coherentemente muchos de los factores de los que hemos hablado y sugiere que ql mejor tratamiento posible vendrá de la combinación de medidas sociales que reduzcan los estresores y medidas que fortalezcan la capacidad de afrontamiento.

A diferencia de lo que se pensaba hace unos años, hoy sabemos que el cerebro es un órgano muy dinámico que se modifica con el uso. Si hoy podemos pensar que las circunstancias físico-químicas que lesionan el tejido cerebral pueden producir efectos psicopatológicos, los conocimientos actuales sobre como el cerebro interacciona físicamente con el entorno (la “neuroplasicidad”) también permiten suponer que las modificaciones cerebrales de las personas con esquizofrenia puedan ser el resultado de la exposición prolongada a determinados estímulos o modos relacionales nocivos.

Es interesante recordar que estos datos experimentales y sus hipótesis asociadas provienen del análisis de datos que se asocian al grupo de pacientes que han recibido diagnostico clínico de esquizofrenia, porque si miramos en otra dirección hay opiniones consistentes, como la de M. Owen, que consideran que la esquizofrenia no es una verdadera entidad nosológica, y creen que quizás haríamos mejor en asumir que lo que hoy llamamos esquizofrenia es una conjunto heterogéneo de entidades clínicas diferentes que hemos agrupado sin verdaderas razones patogenéticas. Owen argumenta que los últimos años han aportado pruebas de que pacientes con esquizofrenia, trastorno bipolar, autismo y síndrome de déficit de atención comparten algunas características genéticas altamente específicas, y sugerirían bases patogenéticas al menos parcialmente comunes.

Y no faltan voces (como la de T. Szasz) que mantienen el espíritu antipsiquiátrico,  creen poder negar que exista algo parecido a “enfermedades mentales", y dirigen duras críticas la sistema médico y social que ha ”inventado” una “pseudociencia” como la psiquiatría.

Tras todas estas telegráficas y comprimidas consideraciones, ¿podemos concluir hoy algo acerca de naturaleza de las psicosis? Si, pero no mucho ni con mucha seguridad. Que es un síndrome muy amplio, que probablemente hay mas de un mecanismo patogenético subyacente, que se suelen encontrar fenómenos biológicos y neurocognitivos asociados, que las circunstancias ambiéntales influyen en su evolución y que hay mucho que todavía no sabemos.

Habría implicaciones para el tratamiento de las psicosis que de desprenderían de estas conclusiones provisionales. Las examinaremos con mas calma en el próximo post.

Perspectivas: Stephen Mitchell y el Psicoanálisis Relacional.

El Psicoanálisis ha sido una de las grandes aportaciones al mundo de la psicología y de la psiquiatría del siglo XX. No ha sido la única, pero ha sido de las grandes. A finales del siglo XIX, en un momento en que la psicología está apenas naciendo como una parte diferenciada de la filosofía, mientras Paulov está sentando los cimientos de la psicología experimental, y Cajal está comenzando a describir el tejido nervioso, Freud, que viene de la neurología, con su hipótesis del Inconsciente, sienta las bases de una perspectiva que será de enorme riqueza para la ciencia, pero también para  las artes y para cultura en general.

El Psicoanálisis fue interesando a un numero creciente de clínicos, que se consideraron discípulos de Freud, impresionados por el poder explicativo de la teoría freudiana y por las nuevas perspectivas terapéuticas que parecía ofrecer. Como cualquier nueva disciplina, tuvo sus partidarios y sus detractores. Y dentro del campo de pensamiento que Freud abrió con sus intuiciones, pronto empezó a haber distintas visiones sobre como describir el Inconsciente y todos sus epifenómenos.

Ello fue el germen del desarrollo del Psicoanálisis en varias escuelas, cada una de las cuales desarrollaba la teoría de alguna manera particular, elaborando hipótesis sobre distintos aspectos de la vida de la persona a partir de observaciones procedentes de las sesiones psicoanalíticas. Junto a la corriente principal, representada por el mismo Freud y sus discípulos ortodoxos, aparecieron varias otras corrientes, que desarrollaban aspectos distintos y constituían disensiones de la visión freudiana en tal o cual aspecto.

Casi siempre las disensiones tenían un componente teórico (una hipótesis distinta sobre algún aspecto de la teoría), pero también un componente político, ya que cada escuela tenia su propia forma de autorizar sus prácticas y a sus practicantes. Cosa importante en una disciplina en la que las hipótesis son, en su mayor parte, inverificables.

Una de las últimas perspectivas en incorporarse es la denominada por Mitchell y Greenberg “psicoanálisis relacional”.

La obra de Mitchell, (prematuramente fallecido en 2000 en la cima de su productividad teórica), y también la de sus colegas “relacionales”, ha incluído una revisión sistemática de la mayoría autores psicoanalíticos, y una cuidadosa y respetuosa labor de exégesis para observar qué es lo que tienen en común y que es lo que tienen de diferente; qué de compatible entre si, y qué de incompatible. Además, Mitchell ofrece interesantes opiniones sobre el desarrollo del movimiento analítico y las razones de su peculiar organización institucional.

En el prólogo de su libro “Conceptos Relacionales en Psicoanálisis” (Siglo XXI Ed.  1993), Mitchell expone su forma de pensar el dilema entre el psicoanálisis “de escuela” (de la escuela que sea) y la visión “ecléctica”. Propone un punto de vista que denomina “integración selectiva”. Mitchell considera que desde ese punto de vista “todas las teorías y tradiciones enriquecen el campo de la búsqueda analítica, y sus aportaciones son valiosas”; pero añade que las visiones teóricas “en algunos aspectos son compatibles, pero en otros se excluyen entre si”. En el libro desarrolla su respuesta a las preguntas: “¿en que casos pueden aplicarse las mismas teorías? ¿En que casos es necesario dar a los diferentes conceptos un marco nuevo y mas amplio que los incluya? ¿En que casos son incompatibles?”

Mitchell adelanta su conclusión de que en la historia de la elaboración psicoanalítica hay dos marcos conceptuales amplios e incompatibles entre si. Por un lado estaría lo que denomina “modelo pulsional” que, en su opinión, constituye “una unidad , es amplia y obsoleta, y se conserva fielmente como un conjunto de creencias en torno al cual se acomodan las ideas innovadoras sin descartar los principios tradicionales”. Y por otro lado estaría “la teoría de las relaciones”, “fragmentaria y dispersa, elaborada por escuelas psicoanalíticas que se consideran opuestas entre si, mas que complementarias”.

Mitchell opina que la “teoría pulsional” tiende a “impedir y a distorsionar las innovaciones y a mantener la teoría a cierta distancia de lo que piensan la mayoría de los especialistas contemporáneos”.

A pesar de su claro talante integrador, en la forma en que Mitchell  concibe la posición respectiva de las dos perspectivas no hay paños calientes: se trataría en su opinión nada menos que de paradigmas distintos en el sentido de Khun. Es decir, heterogéneos entre sí, por no decir incompatibles.

Digamos dos palabras sobre las diferencias que Mitchel aprecia entre los dos modelos.

El modelo pulsional describiría un aparato psíquico “cerrado” y desarrollado como una “unidad individual” separada del mundo exterior, que se desarrolla a partir de un conglomerado de impulsos de origen físico, ante cuya presión el individuo tendría que desarrollar medios de conducción de la energía pulsional (“sexual”) hasta su descarga bajo el principio del placer y, adicionalmente, aprender a negociar con el exterior para renunciar o aplazar las descargas pulsionales en pro de la convivencia social y de la cultura, considerados como algo “exterior” al sujeto.

El modelo relacional concibe a la persona como “una matriz de relaciones con los demás” partiendo de la base de que el ser humano esta diseñado para relacionarse, siendo éste su móvil principal (reformulando  así completamente el papel del concepto de pulsión). Según este punto de vista, “la unidad básica de estudio no es el individuo como entidad separada cuyos deseos chocan con la realidad exterior, sino  un campo (una matriz) de interacciones dentro del cual surge el individuo y pugna por relacionarse y expresarse”.

Para formarnos una idea mas clara, podemos esquemáticamente comparar la idea de pulsión, tal y como la define Freud, con las ideas básicas de J. Bowlby.

Freud concibió su concepto de pulsión elaborando hipótesis y construyendo “hacia atrás” en la vida psíquica de la persona a partir del material que aportaban sus pacientes en las sesiones de análisis.

De acuerdo con su formación, Freud pensaba al individuo como una unidad biológica, con un sistema especial que le permitía “derivar” la energía tanto proveniente de los estímulos exteriores como interiores, bajo el principio del placer. Concibió la pulsión como un “mito” teórico situado en la interfase entre la biología y el aparato psíquico, que esencialmente introducía energía en el aparato. La energía provendría de una “fuente” biológica (una “zona erógena”), tendría cierto grado de perentoriedad o “presión”, buscaría una “meta” y se dirigiría a un “objeto”.  De los cuatro aspectos constitutivos del concepto, el objeto sería el elemento exterior y variable. Si pensamos en la pulsión oral en el bebé humano, tal y como Freud la concibió, la “fuente” estaría en el orificio oral como fuente del reflejo de succión; la “presión” variaría en función de las condiciones biológicas del momento, pero nunca se extinguiría por completo; la “meta” sería ”succionar” y el objeto sería exterior e intercambiable: un pecho, pero ninguno en particular, o un biberón, o un chupete, etc. El “objeto” sería un elemento exterior, y en sí sería lo mas irrelevante del modelo.

Bowlby tenía otro tipo de experiencia y de formación. Comenzó su trabajo con menores mal adaptados y delincuentes. Se interesó por los efectos clínicos del trato inadecuado a los menores. Se formó como psicoanalista con Melanie Klein, que desarrolló el concepto del desarrollo temprano de la psique que Mitchell considera mas cercano de las ideas relacionales actuales que de las freudianas.

Bowlby llegó a intuiciones teóricas desde las que formalizó la Teoría del Apego. Citando a Marrone, “su intención era postular un nuevo concepto de conducta pulsional dentro de la cual la necesidad de formar y mantener relaciones de apego es primaria y diferenciada de la necesidad de alimentación y de la necesidad sexual”. Y mas aún, “en el modelo de Freud, el apego es secundario con respecto a las gratificaciones oral y libidinal. En el modelo de Bowlby, el apego es primario y tiene un estatus propio”.

Esta forma de concebir los motores mas básicos del la psique del sujeto humano es transversal a los autores “relacionales”, que conciben que la relación con otros humanos es un motor básico de la psique humana, hasta al punto de postular que no se puede entender una mente humana como algo aislado, por fuera de una matriz de relaciones en la que surgen los fenómenos que constituyen el psiquismo, como el afecto, la agresividad, los síntomas neuróticos o los significados y valores de la vida.

La visión de Mitchell de las ideas de las distintas escuelas teóricas (y de Greenberg y de Black, con quienes escribe parte de su obra) es inclusiva e integradora. Mitchell opina que las razones de que las distintas escuelas se hayan mantenido separadas no se debe tanto a diferencias teóricas (que las hay), como a la manera en que Freud edificó su obra intelectual y como el psicoanálisis se organiza. Mitchell solo encuentra razones teóricas para una gran división entre dos grandes orientaciones psicoanalíticas: las que se adhieren al modelo pulsional, en la línea de la tradición freudiana ortodoxa, y las del modelo relacional, entre las que encuentra el legado de los primeros disidentes como C. Jung, A. Adler, O. Rank y S. Ferenczi, cuyas ideas fueron utilizadas por los culturalistas como H. Sullivan, E. Fromm, o K. Horney; la obra de dos de las grandes escuelas de la tradición británica (los seguidores de M. Klein, entre los que destaca a W. Bion y los del “grupo intermedio”, con R. Fairbairn,  D. Winnicott, M. Balint, J. Bowlby).

Creo que la propuesta de Mitchell y sus colegas “relacionales” es muy interesante y oportuna en el panorama psicoanalítico global. Me gusta su posición ante las discrepancias teóricas, que es respetuosa e inteligente, y ofrece una visión positiva y optimista sobre como el psicoanálisis podrá seguir siendo un referente de la terapéutica y de la cultura en las próximas décadas.

Perspectivas: La Alianza Terapéutica.

Creo que si existe un concepto troncal el distintas aproximaciones a la psicoterapia, este residiría en el concepto de "alianza terapéutica". 

Parece de sentido común pensar que si el profesional y el paciente dedican tiempo y recursos a reunirse para ver si resuelven un problema, habrá ciertos acuerdos básicos sobre que es lo que van a hacer, y en general, esto es cierto.

Según Bordin, la alianza terapéutica es un constructo que se hace operativo por medio de tres componentes: acuerdo entre paciente y terapeuta respecto a los objetivos de la terapia, acuerdo acerca de las tareas propias de la terapia que se esté llevando a cabo, y establecimiento de un vínculo entre paciente y terapeuta que «probablemente se siente y expresa por medio del aprecio, la confianza y el respeto mutuo, y por la percepción de que existe un compromiso común y una recíproca comprensión de las actividades psicoterapéuticas» (Bordin, 1994).

Es un concepto al que se concede creciente importancia en la investigación reciente sobre psicoterapia como uno de los factores comunes fundamentales a todas las aproximaciones psicoterapéuticas. Se considera que no es curativa por sí misma, pero que es un ingrediente que hace posible la aceptación y el seguimiento del trabajo terapéutico. Es un concepto que resulta medible por quienes se interesan por ese tipo de cosas. Se le ha atribuido en investigaciones empíricas sobre resultados de terapias de distintos tipos entre el 15% y el 30% de la responsabilidad (de la varianza) del efecto terapéutico medido; mayor que el tamaño del efecto que se explica los por factores "específicos" de los distintos tipos de terapia.

Corbella y Botella opinan que “desde la modificación de conducta clásica se planteaba la terapia como un proceso en el que el paciente aprende o modifica ciertas conductas o hábitos, por lo que se postulaba que la calidad técnica de las intervenciones del terapeuta era el elemento esencial”. Curiosamente, aunque obviamente en un contexto completamente distinto, ello no es muy distinto de lo que Freud opinaba cuando comparaba su labor con la de un cirujano que opinara de su trabajo con el paciente “yo lo opero y Dios lo cura”, pareciendo sugerir de manera análoga que es de la correcta aplicación de la técnica de la que cabe esperar la mejoría del paciente. Sin embargo, entiendo que muchos profesionales que trabajan en el modelo conductual han terminado por considerar que la relación profesional se tiene que dar en el contexto de algún tipo de vínculo convencional en la que hay acuerdos básicos sobre temas como la confianza, y la noción de compartir cierto proyecto común.

Desde la perspectiva psicoanalítica, que es la que más me interesa, la noción de alianza terapéutica se vuelve compleja por dos razones. Una es que, al postular el Inconsciente, estamos aceptando la posibilidad de que una persona pueda desconocer una buena parte sus motivaciones hacia la terapia, de manera que no ya no resulte obvio en principio qué se pueda saber sobre las motivaciones de una persona que pide terapia. Es decir, que puede haber dudas sobre el “para qué” de la terapia. Otra razón, relacionada con la primera, es que como los modelos que disponemos para tratar de entender lo que sucede en la terapia – o en la formación de los síntomas – describen a la mente humana como el resultado de la relación de diferentes entidades psíquicas en interacción dinámica, tenemos que formular con cuales de esas entidades o instancias psíquicas se alía el analista y como.  Es decir, también hay que explicar el “con quien” o “con que” se alía el analista.

Así que coincido con Etchegoyen al pensar que aunque el concepto de alianza terapéutica parce sencillo de intuir, es complejo de poner en conceptos. Porque al describir esa alianza aparecen matices y problemas que dependen de cada modelo que usemos para describir el “la mente” o  “aparato psíquico”. Veamos un par de ejemplos.

Los que nos hemos formado y trabajamos en el modelo psicodinámico, estamos acostumbrados a pensar que el aparato psíquico es complejo, y que hay varias instancias psíquicas en interacción, cada  una de las cuales es responsable de parte de los fenómenos que observamos. Por ejemplo, para el Freud de la segunda tópica, en el aparato psíquico podemos diferenciar tres instancias. Está el Ello, que sería la sede de las pulsiones, esto es, las presiones que nuestro ser biológico impone al psiquismo. Está el Super-Yo, que sería la instancia moral, representante psíquico de la cultura y las normas sociales que restringen y ordenan nuestra conducta. Y finalmente está el Yo, que podría describirse, ente mediador entre el aparato psíquico y la “realidad” exterior (o como responsable de las decisiones conscientes, o como el soporte de la noción de identidad).

Cuenta Etchegoyen en “Los fundamentos de la técnica psicoanalítica”que en la tradición psicoanalítica mas clásica, la noción de alianza terapéutica es un concepto de Sterba, propuesto por primera vez en 1932.

En su primera formulación, Sterba propone que en el proceso analítico, el yo del paciente se disocia en dos partes. Una de ellas es la prolongación del Yo del paciente anterior a la terapia, un Yo vinculado neuróticamente a las exigencias de la pulsión y a la repetición de los síntomas.  Otra se identifica con Yo del analista, con su actitud reflexiva y de distanciamiento racional tanto de las exigencias del Ello como de la rigidez del Super-Yo.

Mirándolo un poco mas de cerca, para Sterba la alianza terapéutica se produce entonces entre “Yo” del analista y la parte disociada del yo del paciente que se identifica con el analista. La parte neurótica del Yo y la parte que se identifica al analista coexisten en el paciente. Mientras la parte del Yo que se alía con el analista trabaja con él para rememorar los contenidos inconscientes responsables de lo síntomas –de lo que se espera el efecto terapéutico, la parte “neurótica” del Yo es la responsable de la resistencia, y tiende a “actuar” en la transfencia, por no poder rememorar la experiencia infantil, repitiéndola en la relación con el analista, en lo que se denominó la “resistencia de trasferencia”.

Aunque solo sea de pasada, en el psicoanálisis clásico, en el contexto de la asimetría de la relación trasnferencial, se espera que se produzca, como parte de la cura, la “regresión” del paciente, es decir, la reaparición de demandas arcaicas en la neurosis de transferencia.

Usando una expresión de Zetzel, la trasnferencia analítica equivaldría a "la suma de la alianza terapéutica y el conjunto de la neurosis de transferencia".

Anna Freud o Greenson, proponen tener en cuenta que en la relación analítica hay un área trasnferencial, donde se reproducirían de manera irracional los fenómenos relacionados con lo reprimido, y un área no transferencial donde paciente y analista se reconocen mutuamente “como personas reales, de igual rango, con una relación también real entre ellos”.

Sin salir de la perspectiva psicoanalitica, otros autores han propuesto modos distintos de pensar la relacion terapéutica. Sandor Ferenczi, contemporáneo y discípulo de Freud, pensaba que el efecto terapéutico se logra más por “revivir” que por “rememorar” los acontecimientos traumáticos, idea congruente con el conocido concepto ulterior de “experiencia emocional correctiva” de Alexander. En el pensamiento de Ferenczi, en la relación terapéutica cabrían actitudes mucho mas activas y participativas del terapeuta que en el psicoanálisis “ortodoxo”, celoso de la “neutralidad” y de la “regla de la abstinencia” y no partidaria de las prácticas que se aparten de ello.

En los últimos 20 años, ideas como las de Ferenczi, muy contestadas en su momento, han sido recuperadas, comentadas y desarrolladas de manera creciente grupos como los denominados “analistas relacionales”. Los analista relacionales, aun considerándose continuadores de la perspectiva psicoanalítica abierta por Freud, piensan de manera bastante distinta el aparato psíquico y la técnica analítica.

Si el modelo psicoanalítico clásico construye su modelo de aparato psíquico esencialmente desde una perspectiva individual (Pulsiones, Ello, Yo, SuperYo serían las piezas que construyen un sistema cerrado, escenario de conflictos intrapsíquicos que afectan a las relaciones del individuo con el exterior), en la perspectiva relacional, el aparato psíquico se entiende como un sistema de “conocimientos relacionales implícitos”, herederos de los modos de relación reales con las personas significativas para la persona. Desde la filosofía de la perspectiva relacional, el objeto de estudio no sería la mente aislada, sino ésta en sus relaciones (Stodorow y Atwood).

Esta perspectiva reordena de manera importante los conceptos de la metapsicología freudiana, enfatiza otros problemas no relevantes desde ella (como por ejemplo la gestión de sentimientos que aparecen en las relaciones como la rabia o la vergüenza), y hace relecturas originales de otros problemas, como por ejemplo, los que llevaron a Freud a postular la Pulsión de Muerte.

Desde esta perspectiva, conceptos como la empatía, la intersubjetividad o la mutualidad (Ferenczi) son aspectos centrales del trabajo terapéutico. Y la noción de alianza terapéutica se despoja de autoridad y se plantea como un respetuoso pacto intersubjetivo en que paciente y analista “exploran una realidad conjunta y dando lugar a significados mutuos que van co-construyendo” (Velasco).

En mi experiencia personal, partiendo de conceptos bastante ortodoxos, (ortodoxos de la ortodoxia lacaniana), he sentido que, como analista, mi viaje me ha ido llevando hacia posiciones cada vez mas flexibles, a un modo de entender el encuadre mucho mas horizontal, y en este sentido mi “descubrimiento” de las ideas de analistas relacionales como E. Mitchell ha sido un soplo de aire fresco y una confirmación de que las intuiciones que me ha ido aportando mi experiencia son similares a las de otros profesionales contemporáneos.

No quiero dejar de mencionar un aspecto que me parece difícil de enmarcar, pero que también me parece imposible de soslayar. Me refiero a lo que llamaría, a falta de otro nombre mejor, “la mala fe” en la alianza terapéutica. Por ejemplo, cuando hay en paralelo demandas o intervenciones judiciales, cuando hay en paralelo evaluaciones, bajas laborales o prestaciones sociales, las demandas de tratamiento con frecuencia parecen cumplir una función poco clara. En intervenciones sobre ese tipo de casos, con frecuencia he sentido que la alianza terapéutica era poco clara, que no estaba muy claro cual era la parte común de la tarea a emprender y a menudo estos temores se ha confirmado cuando el paciente dio por terminada la intervención en cuanto se convenció que no iba a obtener el tipo de apoyo que no demandaba explícitamente pero si esperaba de cara a terceros en juego.

Carl Rogers y la Psicoterapia Centrada en el Cliente.

Carl Rogers desarrolló un enfoque de la psicoterapia que denominó “psicoterapia centrada en el cliente”. También lo denominó "Psicoterapia no directiva". Los nombres que elige para su estilo de práctica dan una idea de la perspectiva que quiere adoptar.

En su libro “El proceso de convertirse en persona”, Rogers relata como llegó a interesarse por la psicología y la psicoterapia. En su formación universitaria, inicialmente orientada hacia el mundo de la educación, tras algunos titubeos se interesó por el trabajo con niños "desvalidos y delincuentes" que le enviaban "los tribunales y otras instituciones". Conoció el Psicoanálisis, pero pronto se dio cuenta de que estaba comenzando a desarrollar una línea de trabajo original, que no interesaba mucho a los psicólogos de su época, pero si a los asistentes sociales psiquiátricos.

En una pequeña nota autobiográfica, cuenta como su interés por la investigación empírica le hizo desconfiar de las afirmaciones no acompañadas de pruebas, lo que contribuyó a alejarlo del Psicoanálisis norteamericano de su tiempo. Su área de trabajo universitario se movió entre la Sociología, la Psicología y la Educación. A lo largo de su vida, trabajo como profesor en las Universidades de Rochester, Ohio, Chicago y Wisconsin.

Lo que me interesa de Rogers es como como su viaje intelectual, que sin duda desarrolla algunos de los puntos de vista abiertos por Freud, parece conducirle en algunos aspectos a posiciones bastante diferentes. He revisado sus ideas consultando las obras “El proceso de convertirse en persona” y “Psicoterapia centrada en el cliente”.  No es posible aquí - esto es solo un blog- hacer un desarrollo exhaustivo de sus planteamientos,  pero creo que si se puede dar una idea de su pensamiento. Me detendré luego en algunos puntos que me ha llamado más la atención.

Un resumen accesible de sus puntos de vista podemos encontrarlo de sus propios labios en el video de Youtube de su entrevista con Gloria. Rogers explica que en su opinión “si logra crear el clima propicio, la relación adecuada, las condiciones adecuadas, el proceso de terapia se desarrollará casi inevitablemente”. En este aspecto, creo que Rogers se sitúa con los que creen que el cambio terapéutico se producirá por la resolución de conflictos y contradicciones internos de la subjetividad del paciente.

¿Cuales son estas condiciones?

Primero, Rogers explica que intentará ser “real”, o “genuino” en la relación terapéutica. Explica que cree que su comunicación debe mostrar de manera verdadera lo que siente en su interior. Se refiere a ello también en términos de “transparencia”.

En segundo lugar, cree que el proceso será mas efectivo si puede “aceptar” claramente a su cliente “como una persona diferente” de él mismo. Rogers menciona de pasada que es posible que en el repertorio de sus sentimientos durante el proceso pueda "sentir que el cliente no le gusta" y admite que eso debería ser expresado, pero confía en que lo que sentirá será "aceptación" y un deseo de “cuidar” o de “amar" de manera "no posesiva".

Y en tercer lugar, intentará “comprender adecuadamente el mundo interno de la persona”, y “no solo en los aspectos mas superficiales, sino también en sus significados más profundos”. Ese es el material que devolverá al cliente en la comunicación durante la terapia.

Rogers opina que si puede colocarse de esta manera ante su cliente, su investigación y su experiencia clínica le indican que existe la probabilidad de que ocurran algunos cambios en su cliente.

Su cliente “podrá explorar mas profundamente sus actitudes y sentimientos”. “Se hará consciente de aspectos de si mismo de los que antes no era consciente”. Sintiéndose aceptado por el terapeuta, “mejorará la capacidad del cliente de aceptación de si mismo”. “Sintiendo que las nuevas significaciones que emergen son entendidas por el terapeuta, es mas probable que sean tomadas en cuenta por el cliente como formas de entender su propia experiencia”. Si el cliente percibe que es experimentado de manera auténtica por el terapeuta, “será mas probable que se experimente de manera auténtica a si mismo”.

Rogers cree que en ese tipo de relación que se crea en la sesión, cambiará la forma en que el cliente le habla y le percibe, y también como se percibirá a si mismo. El cliente cambiará la forma “alejada” de percibir algunos aspectos de si mismo, y pasará a percibirlas de manera mas “próxima” a si. Podrá “sentir mas libremente” y podrá “expresar más libremente lo que siente”.  Pasará de una actitud de “no aceptación de si mismo” a otra diferente en la que “mejorará su auto aceptación”. Pasará de un estado de “tener miedo a lo que expresa”, a otro en el que podrá “confiar y expresar abiertamente lo que experimenta”. Pasará de una visión “esquemática y rígida de lo que experimenta” a una percepción con “más matices y posibilidades de expresar lo que siente”. Pasará de una actitud en la que “temerá ser evaluado desde el exterior” a una actitud en la que “reconocerá una mayor capacidad de auto enjuiciamiento y de sacar conclusiones propias”.

No es posible aquí hacer un desarrollo que haga justicia al trabajo de Rogers, ni una crítica razonablemente documentada. Pero si puedo intentar justificar qué es lo que me interesó de su enfoque y qué es lo que me ha inspira dudas.

Me interesa su actitud hacia el paciente, que él prefiere denominar “cliente”. Me interesa que su enfoque no parece tratar de traer al cliente a al terreno del terapeuta-experto, sino que intenta trabajar en el terreno del "cliente" de manera, como él sugiere, "no directiva". Me gusta la manera en que evita imponer al cliente, en nombre del procedimiento, reglas artificiales en el encuadre. Me gusta el hecho de que parece no tener en la recámara una idea preconcebida de la clase de pensamientos "inconscientes" que el sujeto deba tener, o que él conozca por anticipado y deba revelar al "cliente".

Me interesa especialmente su audaz y drástica reinterpretación de la posición del terapeuta. El psicoanálisis clásico freudiano desarrolló una idea de la neutralidad analítica en la que la persona del analista desaparece tras una pantalla de neutralidad sobre la que el paciente puede proyectar sus fantasías transferenciales. De esa manera, por ejemplo, el analista evitaría contaminar el material aportado por el paciente con el material de su propio inconsciente, para asegurarse así de que sus interpretaciones analíticas no son meras proyecciones.

Rogers, sin embargo, explica en su exposición como ha aprendido a usar su persona para ponerla al servicio del cliente en ese tipo de comunicación especial que es precisamente en lo que consiste su visión de la relación terapéutica con el cliente. Rogers ha desarrollado una teoría positiva de las cualidades del terapeuta: autenticidad, aceptación, empatía. Me gusta su enfoque porque mi experiencia personal va en la misma dirección. Intuitivamente, estoy de acuerdo con Rogers en que la distancia, las actitudes impostadas, o la indiferencia son percibidas por el paciente y producen desmoralización, alejamiento de la tarea y falta de la confianza que se necesita para emprender cualquier proceso de cambio.

Por el lado de la crítica, tras leer sus propuestas teóricas, no comparto la idea general de que la posición teórica de Rogers está poco fundamentada. Rogers menciona numerosas referencias de investigación empírica propia y ajena que, en principio, me parecen referencias tanto o más mas sólidas que otras lineas argumentativas basadas en la exégesis exhaustiva de las enseñanzas de autores aceptados por sus seguidores prácticamente como indiscutibles. Sin embargo, sí me siento algo extrañado ante un estilo argumentativo tan basado en la propia introspección y el en uso de la primera persona.

En términos generales, la noción de aceptación del paciente me parece muy valiosa e interesante, pero me pregunto sobre su rango de aplicabilidad sobre determinados tipos de pacientes, como podría suceder en aquellos que tienden a desarrollar comportamientos manipuladores o antisociales. Me pregunto como funcionarían las potentes intuiciones clínicas que expone Freud en “Mas allá del principio del placer” - la "compulsión a la repetición" o "pulsión de muerte" – en el contexto de la visión optimista de Rogers sobre el sujeto humano. 

Confrontado con ese espejo óptimo que le permitirá la autoexploración y el autoconocimiento, ¿como tenderá un sujeto a resolver sus tensiones internas - culpa, agresividad, tendencias auto o heterodestructivas-? Lo hará regularmente de una manera que, digamos,  mejore su relación consigo mismo y con el entorno?

No lo sé. Tampoco creo que sea un problema específico de la perspectiva rogersiana. Quizás Rogers opinaría que este es uno de esos problemas abstractos que tanto nos gusta plantearnos a los que nos hemos formado en la tradición teórica "metafísica" europea, y se conformaría con recordarnos como su investigación de campo le ha mostrado que su perspectiva produce efectos terapéuticos sólidos en comparación con otras orientaciones.

Creo que es algo sobre lo que pensaré en el futuro próximo.

Puntos de partida. Horacio Etchegoyen: transferencia y alianza terapéutica.

Dándole vueltas a tema de repensar (una vez mas) la posición del analista, tal y como aparece en nuestras conversaciones de este año, y desde la polifonía de voces teóricas que se pueden encontrar en cuanto se deja de ser "escolástico" y se vuelve uno un poco "integrador", ( ... y seguramente, también sin dejar se serlo), trato de encontrar una voz que pueda situar los principales problemas en un mapa.

Leo un poco cosas de personas que han sostenido exitosamente puntos de vista diversos, como Rogers (y su "Terapia centrada en el cliente"), o Bowlby (que propone nada menos reorganizar el esquema pulsional freudiano introduciendo su idea del "apego" como una de las tendencias humanas básicas). Y luego me acuerdo de Horacio Etchegoyen, presidente que fue de la IPA y autor del texto clásico "Los fundamentos de la técnica psicoanalitica", que reúne una combinación razonable de información, rigor, ortodoxia y cierta apertura de miras. Etchegoyen dedica varios capítulos de su tratado a cosas que se pueden leer como elaboraciones sobre la posición del analista, y su punto de partida es el siguiente.

• Punto uno: La transferencia es "el factor mas importante de la terapia psicoanalítica."
• Punto dos: "La transferencia solo puede entendérsela si se la compara con algo que no es la transferencia", y que llama "provisionalmente" la "alianza terapéutica".

Este punto de partida, sostiene, tiene origen en discusiones muy tempranas de la sociedad psicoanalítica de Viena (con Anna Freud, Melanie Klein, supongo que también Ferenczi y no digamos los primeros disidentes), y se desarrolla extensamente en muchos autores "post-freudianos" más o menos ortodoxos (Strachey, Fenichel, Sterba...  en una discusión en la que también se menciona a Lacan).

Es un punto de vista interesante, ya que permite centrarse en desarrollos razonablemente ortodoxos que nos mantiene (supongo) en el terreno psicoanalítico estricto, pero a la vez, abre todo un campo para pensar en la "alianza terapéutica", tema troncal común a todas las ramas teóricas de las psicoterapias así llamadas "integradoras", en torno a las cuales parecen desarrollarse algunas de las discusiones mas amplias en la actualidad.

Posibilidades de la integración teórica en Psicoterapia.

Volviendo de un viaje de trabajo, larga y apasionante conversación con un colega que trabaja en el modelo conductual. Una de las cosas en las que coincidíamos bastante es el la idea de que nos conviene leer de todo aunque hay que trabajar según algún modelo coherente en el que cada cual pueda creer y confiar. Esta posición, epistemológicamente conduce a posiciones algo confusas y débiles, pero personalmente me parecen mas atractivos que adoptar un punto de vista mas unilateral.

Hawkins y Mloninow en su libro “El gran diseño” explican como en la Física hay teorías que pueden explicar y hacer predicciones verificables sobre fenómenos de lo material distintos, como el electromagnetismo, o la gravedad desde diversos puntos de vista. Sin embargo, encuentran dificultades para construir una teoría que relacione satisfactoriamente entre si los diversos campos de lo observable. Apuestan por una propuesta que denominan “Teoria M” que explican así:

“La Teoría M no es una teoría en el sentido habitual del termino, sino una familia de teorías distintas, cada una de las cuales proporciona una buena descripción  de las observaciones pero solo en un cierto dominio de situaciones físicas”.

Me gusta este planteamiento, porque implica que, dado lo complejo del universo observable, aceptar una aproximación desde distintas perspectivas pueda dar una idea de conjunto mas rica que pretender una descripción desde un solo punto de vista. Alguien escribió que “no puedes pretender que comprendes un fenómeno hasta que no lo puedes describir coherentemente de dos maneas distintas”. Es una idea interesante para aproximarla al campo de a psicoterapia.

Todo esto para presentar un interesante articulo de van Beveren y de Haan. "A Visual Metaphor Describing Neural Dynamics in Schizophrenia" donde los autores proponen una “metáfora” para comprender la esquizofrenia, tratando de relacionar distintos niveles teóricos. Por ejemplo, lo que sabemos de la relación entre los circuitos neuronales dopaminérgicos, algunas hipótesis sobre la congición, algunos modelos experimentales de relacionados con redes neuronales artificiales y lo que sucede a nivel clínico, Todos ellos niveles de un ámbito de observación completamente diferente.

El articulo de van Beveren y de Haan articula los diferentes niveles de observación de una manera ingeniosa y coherente con las observaciones que aparecen en los diversos niveles del aproximación a la vida psíquica: desde le punto de vista clínico (el punto de vista de lo que la persona dice en la consulta), desde el punto de vista neurobiológico (lo que los investigadores han encontrado estudiando el cerebro de las personas con esquizofrenia, como por ejemplo el papel de la Dopamina), y pasando por hipótesis y modelos de redes neuronales artificiales, o teorías sobre la cognición, que por el momento se mueven en un nivel muy especulativo. Es un artículo se mueve en una orientación parecida a la “Teoría M” de Hawkins.

En el campo de lo “psi”, una critica habitual a las aproximaciones “integradoras” que, en su traducción a la práctica clínica, podrían conducir a un tipo de práctica que permitiría justificar casi cualquier conducta técnica de entre las prescritas por los modelos en juego. Obviamente, ante una determinada situación clínica, no es lo mismo una interpretación psicodinámica que ejecutar una técnica de reforzamiento de conducta, aunque, ambas potencialmente puedan tener efectos terapéuticos para el paciente. Un psicoanalista elegirá preferentemente la primera como estrategia técnica, y un psicólogo conductista la segunda. Cada técnica se justifica en su propio ámbito teórico, pero es difícil encontrar el marco que pueda justificar ambas  a la vez.

Un clínico “integrador” tendría que justificarse si pretendiera que, guiándose de su experiencia o de su insitinto, unas veces unas una técnica y otras veces la otra. Como el otro día me sugería agudamente un colega, un clínico debería leer de todo, pero en su practica tiene que ser consistente con una determinada teoría.

Hay otras perspectivas. Un terapeuta skineriano probablemente podría analizar una sesión psicoanalítica y explicar sus efectos desde referencias puramente conductuales. Y el mismo ejercicio se podría hacer desde la otra perspectiva. Esto, seguramente, ya se ha hecho.